勇于为高风险病人施行肺微创手术获赞扬

　2018.3.29叶建明完成一例“胸腔镜下右肺上叶切除术（三孔法）”，将决策过程及病人的特殊情况介绍在浙江呼吸影像交流群等专业群里，与大家分享借鉴及学习讨论，结果获专业群里数十位老师的点赞鼓励，深受感动！其中舟山医院影像科曹捍波主任更是赞赏：精准化个性化治疗的典范！如下图：

　这个表扬可不轻

！曹捍波主任是浙江大学舟山医院影像诊断中心、影像教研室副主任、舟山肺癌研究中心核心成员，中国肺部联盟资深讲师。从事影像诊断工作25年，全面掌握肺部疾病影像诊断技术，尤其肺部小结节的诊断有非常高的造诣。近年来，深入研究并运用肺结节个性化CT扫描技术及肺结节三维重建技术，在早期肺癌影像诊断上走在全国前列。在平时的工作中，叶建明也经常向曹主任请教肺部疾病的影像诊断，阅片水平及提升自己诊断水平获得很大提高。今天这个病人是怎么回事呢？

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　金华的郑大娘今年已经72岁了，右肾萎缩、慢性肾功能不全多年，这次来到市区某医院住院检查，想看看能否够到做“慢性病种证”，结果发现她的右肺上叶有个磨玻璃结节，直径已经超过2厘米，是较为典型的早期肺癌！意外发现肺癌，虽然是不幸的，但在早期无症状时发现何尝不又是幸运的呢？查出肺结节后，郑大娘的儿子马上想到到在金华市人民医院胸外科工作的同学叶建明。拿着这片子请叶同学看下，怎么考虑，以下是其CT片：

　从片子上看，确实是比较典型的早期肺癌，应该手术治疗了。他们就从该院转到了金华市人民医院胸外科。住院以后查看其检查资料并完善其他术前检查，结果许多方面均有异常，包括：

患者外院检查示右肾小球滤过功能严重受损，接近失功；左肾小球滤过功能也重度受损，排泄受阻。

血尿素氮与肌酐水平均高于正常，肌酐甚至超过150umol/L。

血色素只有75克/L,存在明显贫血状况，其他检查提示为肾性贫血。

心电图运动试验强阳性，结合其肾动脉斑块形成并肾萎缩，合并存在冠心病的可能性非常大。

　如果贸然手术，则会不会围手术期发生心肌梗塞？会不会有恶性心律失学发生？显然应该进一步检查明确是否存在冠心病，及若有冠脉狭窄，程度如何？但冠脉造影需要用造影剂，可能会对肾功能造成不良影响。手术组请心内科盛晓生主任一起讨论分析，最后决定：采用对肾功能影响较小的造影剂，并按需要放置支架来准备，这样若造影发现需要支架植入时便可直接置入支架，减少一次造影剂的使用，肺手术等待半年以后再来开；而若冠脉病变轻，那么宁可等5-7天后再手术（术前强化需要服波立维及阿斯匹林抗凝）。所幸冠脉造影显示前降支轻度狭窄，不需要搭桥或植入支架。肾功能与贫血情况分别请叶玉燕主任与蒋志勇主任会诊讨论，予以相应的治疗处理，并术前申请输红细胞悬液2次，使得术前她的血色素达到了101克/L，此过程也得到输血科及俞北伟主任的大力支持！

　这样，手术的事情就定了下来，但对郑大娘施行手术，叶建明觉得还是非常有压力的：1、同学的妈妈，若有闪失，比一般患者更难交待；2、肾功能不全，考验围手术期管理；3、贫血明显且肾功能不全，术中绝不能有大出血状况；4、贫血虽经术前输血能改善，但仍可能影响术后恢复；5、冠状动脉造影狭窄轻度，毕竟合并这么多疾病，术前术后心脏事件的风险还是高些。好在我们是实力比较强的综合性医院，有各科通力协作，手术团队也经验丰富，并经过讨论，制定个性化的手术方案，总的来说，我们的应对包括：1、术前全面检查评估，并请血液科、肾内科会诊讨论；2、提早与麻醉科方韬主任沟通，请麻醉科参与到术前的决策过程中来，提早做好预案；3、术前注射促红细胞生成素并申请输血改善贫血状态；4、依其结节主要还是纯磨玻璃结节为主，手术组选择三孔法胸腔镜下右上叶切除，淋巴结以采样为主，不行系统清扫，以缩短手术时间、减少麻醉用药量，降低对机体的干扰；5、术后继续与相关科室保持沟通协调，共同努力！

　手术安排在2018.3.29上午第一台进行，由叶建明主任医师主刀，谭海栋副主任医师为第一助手，郑雅欣医生为第二助手，在麻醉科方韬主任、丁洁羽医生以及手术室护士的共同努力配合下，经过1个小时的努力，完成了这台既普通又不普通的胸腔镜微创手术。因为它只是三孔法右上叶切除术，但它又是不容许出现大出血及意外情况的手术！所以手术组的操作既要仔细又需快速顺利，应该来说约1小时的时间还是比较满意的

。以下为其切除下来的标本：

术中快速病理切片检查示：浸润性腺癌（贴壁生长为主型）。

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