学术交流（2019.11.21）：参加钥学院第7期学习并免疫治疗的复习体会
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2019.11.19晚，受邀到杭州参加钥学院第7期学习，与省内许多胸外科医生一起，参加包括呼吸内科、肿瘤科等相关兄弟科室医生共同的学习与讨论。
作为讨论嘉宾获邀参会
会议议程
会议现场
本节的讨论嘉宾
免疫治疗相对于手术或化疗以及前些年大热的靶向治疗来说，是个新生事物。而且主要是肿瘤内科医生及呼吸科医生更加关注熟悉。但对于胸外科医生来说，也仍要不断学习，并对手术以外的肿瘤治疗手段多些了解，所以受邀参加该会议也主要是抱着学习的态度。鉴于精力与水平有限，肺癌治疗的方方面面都要非常精通是很难达到的，但借此机会，多了解一些免疫治疗的相关知识，对于平时与患者的交流沟通有利，作为高年资的胸外科医生，也需要了解学术动向与发展方向。我相信在基层医院也有许多胸外科的医生对于免疫治疗仍感觉云里雾里，毕竟它是2018年才进入中国市场，去年是中国的免疫治疗元年。今天借此机会总结几点参加会议获得的知识以及适当学习相应指南文献，供自己也供基层胸外科医生学习（在本文只考虑肺癌）：
概念：近10年来，免疫疗法作为一种新兴的癌症治疗手段，为许多晚期癌症患者带来了生命的曙光。目前，使用最广泛的方法是使用针对抑制T细胞活化的调节性免疫检查点分子的靶向单克隆抗体，其中以阻断程序性死亡蛋白1和阻断程序性死亡配体蛋白1（PD-1/PD-L1）的药物为主要代表。PD-1抑制剂于2014年在美国首次获批，于2018年在我国获批使用；
指征：免疫治疗的适应证是无驱动基因突变的肺癌；若检测存在驱动基因突变，则首选相应的靶向治疗药物；
用法：肿瘤组织学检测PD-L1表达大于50%的患者，可以单用PD-1单抗治疗。如果PD-L1表达小于50%的患者，建议免疫治疗联合化疗的方案；
时机：免疫治疗越早用疗效可能越好，绝不是没药可以治疗时候的备用药；
评价：因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在3个月左右，因此建议患者每8～10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI，判断肿瘤大小情况、对比过往情况，从而判断治疗效果；
疗效：PD-1（卡瑞利珠单抗）联合化疗一线治疗NSCLC，疾病控制率（DCR）为87.3%；PD1(信迪利单抗)联合安罗替尼一线治疗NSCLC，客观缓解率（ORR）高达72.7%；看来免疫联合化疗有效率基本在70%以上；
疗程：巩固治疗的患者，用1年后停药；用药满6个月后肿瘤完全消失的患者，建议再用2~3个疗程后停药；用药时间满2年都停药；
脑转移：脑转移患者有数据支持也可用，但较少。建议放疗等控制后再尝试用免疫治疗；
新辅助治疗：会议展示了许多病例，在免疫+化疗使用2-4个周期后再进行手术，术前复查的影像学基本见不到肿瘤，术后的病理标本中也找不到肿瘤组织，效果超乎想像。但我想这也不是所有病例都能这样好的效果；新辅助免疫治疗后再进行手术的患者，术后可以只单用免疫治疗巩固；
晚期不可手术的鳞癌：按会议老师的经验，可以直接使用免疫+化疗，不需要基因检测；
现有各药物：2018年首个PD-1抗体Opdivo（纳武利尤单抗，也称：欧狄沃、O药）在中国的获批上市，紧随其后的还有默沙东的“可瑞达”（帕博利珠单抗，也称：K药）、国产君实的“拓益”（特瑞普利单抗）、信达的“达伯舒”（信迪利单抗）以及近期上市的恒瑞的“艾立妥”（卡瑞丽珠单抗），目前国内已经上市的PD-1抑制剂一共有五个；
关于基因检测：共识：1）肿瘤患者均推荐基因检测，2）可以指导靶向治疗及免疫治疗，3）对化疗也有一定的指导作用，4）基因检测可以筛查家族遗传疾病；
费用：免疫治疗目前用法2周或3周一次（不同药物），国产的拓益目前每次约7200元（无赠药）；进口的K药每次约36000元（买五赠五，再买三赠三）；O药按60公斤体重计，每月约36000元（买六赠七）。都不能报销。
药是好药，感觉有点贵