（第六十四期）根管治疗难度系数及其疗效评估
来源：《临床根管治疗学（第二版）》主编：梁景平
根管治疗难度系数及其疗效评估
根管治疗的难度系数
在根管治疗中，由于牙齿解剖结构和根管系统的复杂性、变异性、个体多样性，根管治疗操作难度大，技术要求高。所以建立根管治疗难度评估系统，在治疗前对患牙进行难度评估和效果预测是提高疗效的关键之一。作为牙体牙髓专科医师必须具有扎实的医学基础和口腔医学专业知识，充分考虑患者的全身状况及医患合作性等因素，而且掌握根管治疗的技术规范，判断根管治疗的难度，预测治疗效果，才能最大限度地提高根管治疗的成功率，也是作为专科医师所必需的条件。
一、根管治疗难度系数的内容
（7）过敏：对高度过敏的患者要注意在治疗之前要服用抗过敏的药物，防止根管治疗中出现过敏反应。病情严重者应先进行全身疾病的治疗，以后再行根管治疗。
4级：患者患有严重的系统性疾病，不能自主行动，有时有生命危险。
2.麻醉史
3.药物过敏史
4.过去治疗史
6，患牙状态
在进行根管治疗之前，必须了解患牙的状态，判断治疗难度。线牙片检查是了解根管系统的重要方法。在设计治疗方案之前，必须先进行 线诊断，了解患牙的位置、病变的损害程度、牙根的数量和位置、髓腔形态、根管的数量和形态、钙化程度、患牙与相邻组织结构的解剖关系、是否有牙根内吸收、牙根外吸收以及根尖吸收。正确评估患牙根管治疗的难度，才能正确选择合适的治疗方案。
患牙根管系统十分复杂，不同人种、不同形状、不同年龄的牙齿，根管系统明显不同。
即使是同名牙齿，随着年龄的增加，继发性牙本质、牙骨质的形成，以及牙齿的严重磨耗，都可导致根管系统的变异。这为临床根管治疗增添了巨大的困难。
（1）牙齿位置：牙齿所处的解剖部位，直接关系到治疗方案的选择、医师的操作难度、器械到达度和患者配合度。前牙暴露充分，器械容易到达，难度低；后牙受张口度及视野的影响，难度增大。根据其错位萌出的位置和方向，治疗难度系数分为3级。1级：萌出位置正常；2级：颊舌侧错位萌出；3级：旋转错位，颊舌向、近远中向倾斜错位。
（2）牙齿长度：牙齿长度确定根管治疗器械和材料的操作长度。由于根管治疗器械是以正常牙长度作为参考标准，因此牙齿过长或过短都会增加根管治疗的难度。正常恒牙的长度，前牙为19-25 mm，后牙为18-20 mm，牙齿长度超过25 mm，为过长牙；＜15 mm，为过短牙。治疗难度系数分为3级。1级：牙长度在正常范围；2级：过长或发育性过短牙；3级：因牙根尖吸收而致的过短牙。
牙齿长度的增加，牙齿会出现生理性磨损，咬验关系异常也可造成病理性磨耗，两者都可使牙齿长度减少。因此，确定牙齿长度时必须考虑患者的年龄因素和其他口腔疾病。
（3）根管数目：通常情况下一个牙根根管数目越少，根管管径越大，操作越容易；根管数目越多，根管管径越小，根管走向变化多，操作越难。根据一个牙根的根管数，将其治疗难度分为3级。1级：单根管；2级：单根双根管；3级：单根多根管、额外根管、变异根管。
（4）根管弯曲度：根管弯曲度判断主要依据x线牙片或临床根管预备器械。根管弯曲度为0-5°时，为直根管；5°-10°为1级弯曲根管；10°-25°为2级弯曲根管；> 25°，为3级弯曲根管。根管弯曲系数越大，治疗难度系数越大。根据根管弯曲度将其治疗难度系数分为3级。1级：直根管或1级弯曲根管；2级：2级弯曲根管；3级：3级弯曲根管。
（5）根管钙化度：年龄变化或牙髓牙周疾病都可使根管出现生理性或病理性的钙化，髓石或弥散型髓腔钙化都会阻挡根管治疗器械进入根管，造成治疗上的困难。根管钙化度主要通过x线牙片，结合根管预备器械探查评估，将其分为3级。根据根管钙化度将其治疗难度系数也分为3级，1级：x射线牙片髓腔、根管内未见明显钙化影像，形态清晰，K型锉临床检查可通畅到达生理根尖孔；2级：髓腔及根管内有散在的钙化影像，10号K型锉临床检查，需采取一定的措施才能到达生理根尖孔；3级：髓腔及根管内出现明显的钙化影像，形态模糊不清，临床检查根管口无法定位，10号K型锉不能伸入。
（6）根尖孔直径：根尖孔的大小影响根管操作。根尖孔未发育完成的恒牙，根管粗大，根管内感染物难于彻底去除，根管器械易超出根尖孔，损伤根尖周组织，有时可造成根管充填材料超出根尖孔，增加治疗难度。临床上选用根管锉探查根尖孔，根据其大小，将治疗难度系数分为3级。1级：用K型锉探查，初尖锉<30号，常用器械能完成根管治疗，为正常范围；2级：初尖锉> 30号<40号，常规根管治疗器械能完成治疗，但有一定难度；3级：初尖锉> 40号，常规根管治疗器械不能完成治疗，难度大。慢性根尖周炎患牙有时伴有严重根尖吸收，生理根尖孔被破坏，根管缩窄处消失，治疗难度增加，评价标准同根尖孔未发育完成的恒牙。
（7）其他情况：①与牙齿修复之间的关系：判断难度时还应注意患牙牙冠的情况，根管治疗后可否进行牙体修复和冠修复；已行牙体修复或冠修复后如烤瓷冠、金属全冠、铸造金属冠、桩与桩核修复等能否进行根管再治疗。如果患牙因为龋损严重或牙外伤折断，余下的牙体结构不足以保留及继续修复，则无做牙髓治疗的必要。②与牙周之间的关系：由于牙髓根管系统与牙周组织特殊的解剖关系和紧密联系，确定治疗方案时，必须了解牙周情况，是否存在牙周出血、牙齿松动、牙槽骨吸收、牙周组织附着丧失、根分叉病变等牙周组织病变。其治疗的预后与牙周病密切相关，牙槽骨严重破坏和三度松动患牙的牙髓治疗效果一般不佳，对伴有牙周疾病的牙髓病患牙，要进行牙髓牙周联合治疗。③与种植之间的关系：注意牙齿是否有外伤史，有否冠折、根折、冠根折、牙根纵折。如果牙齿根管治疗后预后差，必要时则必须拔出患牙后可行种植治疗。逆行性种植体周围炎的发生与邻牙的根管治疗有一定的关系，研究认为即使是临床和X线片均显示根管治疗完善的种植体邻牙，可能根尖周仍存在一定的炎性组织，而引起种植体周围炎的发生，导致种植失败。因此，对于根管治疗后的患者进行随访是必须的，也是非常重要的。
归纳起来，根管治疗难度系数应当包括以下几方面的内容：患者的全身情况，过去治疗史，药物史，麻醉史，口腔情况、患牙情况，以及与牙周、口腔修复、种植之间的关系等。
二、根管治疗难度系数的评估及其与临床治疗的关系
本难度系数评估标准可用于临床治疗效果的预测和疗效判断、专科医师技能考核依居、临床教学质量的评价标准、作为裁定医疗纠纷的参考依据，也可作为制订收费标准的参考依据。根据难度系数制订收费标准，既体现不同难度的治疗在仪器设备、消耗材料、诊治手段上的差异，又体现知识和技术价值。
根管治疗术的疗效评价是指不可逆的牙髓病或根尖周病等通过根管治疗后，排除其影响治疗效果的干扰因素、统一标准化，在一定时间内，对其成功和失败，进行相关性、客观性以及全面性的综合评估。
一、根管治疗疗效评估的时间
无论我们牙体牙髓病专科医师还是患者，对于一颗经过根管治疗的牙齿，肯定是希望用的时间越长越好，因此从根管治疗疗效评估的时间来讲，越长，越能说明问题，其根管治疗疗效评估也越有价值。关于疗效评估观察时间，世界卫生组织规定的观察期为术后2年，大多数学者也认为：最少2年的追踪时间才能获得较准确地疗效评定，也就是说评估的时间最少为2年。这是因为文献报道大多数根管治疗失败患牙往往发生在治疗后2年之内，而且这些学者认为从拔牙创口（多为感染创）、骨折（多为污染创）、还是种植牙（近似无菌创）的骨创愈合来看，其骨组织完全修复时间仅为3-6个月，即使存在潜伏感染，2年的观察时间也已足够，但也有学者认为要观察到一个稳定的治疗疗效至少则需3-5年，有些病例甚至需要更长的时间。许多学者强调 线片追踪疗效最终评定至少4-5年，甚至到10年，10年以后再发生失败的病例很少见，但有学者对1年以内，2-3年，3-4年和5年以上的疗效进行统计分析，发现各个观察期之间的成功率相差不显著，我国史俊南等的研究也认为1年与10年的成功率相差不显著，但也有研究认为根管治疗10年的成功率不到60%，王晓仪教授认为2年的观察时间已经足够，她曾对62例，132个牙行根管治疗后2-10年的回访中，发现其中13例、60岁以上老人24个慢性根尖周炎患牙中，22个获得成功，而且2年的回访已显示骨结构完全恢复。到目前根管治疗疗效评估的时间仍是学术界尚有争议的议题之一。
二、评估的内容
根管治疗疗效评估的指标包括临床评定指标和x线片评定指标，临床评定指标包括患者的主观症状和临床检查两个方面。患者的主观症状包括：①有无自发性痛或咬合痛，每次疼痛的诱发因素、时间、情况、范围、程度及缓解因素。②有无肿胀史、化脓史。③咀嚼功能是否良好。临床检查包括叩诊、打诊、松动度、有无牙龈瘘管等，上述情况出现异常表现时，则不能视为成功的疗效，但在根尖周愈合的过程中，即使临床评定指标均无异常，根尖周组织也未必完全恢复正常，因此临床指标是评定疗效的一个重要方面，还必须考虑x线片的表现。
关于根管治疗 线评定的指标是：
痊愈：根尖周 线透射区消失；骨组织修复、骨硬板清晰；根尖牙周膜间隙正常；或根尖周组织 线片表现保持正常。
有效：根尖周x线透射区明显缩小。
无效：根尖周 线透射区不变或扩大，或根尖周出现X线透射区。
x线作为评定指标在这几个方面会遇到这些问题：
有效性：对牙髓和根尖周病治疗疗效评定是有效的。
客观性：基本是定性-x线片投射区的有、无。
灵敏性：只能反映根尖周组织病变区一段期间累积的变化（至少3个月）。
重现性：被不同程度地表现出来（摄片），被不同程度地评述出来（读片）。
1级：根尖周间隙均匀一致，无增宽或牙周膜从根尖向侧方呈渐变细的锥形；骨质结构正常，骨硬板边界光滑均匀或呈锯齿状。
2级：根尖孔以外的根周膜不规则增宽。其上方骨质结构轻度紊乱，部分骨小梁粗细不均，髓腔变大，根面可有吸收。
3级：根尖孔处或超充物周围的x线片透射区中度增宽，骨质结构更加紊乱，骨小梁有环绕透射区呈“围墙”形或“贝壳”的趋势，根面可有吸收。
4级：根尖上方的x线透射区宽度明显增加，骨小梁变细，骨髓腔变大，部分骨小梁可呈弓形、放射状或网状环绕透射区排列，根面可有吸收。
x线检查是评定根管治疗效果不可缺少的基本手段，可作为证明根管治疗的成功或失败的客观资料，但x线检查本身也有一定的局限性。
组织学上来评价疗效既不可能也不实际，只能作为一种研究手段。有资料对根尖周病变的基本形式愈合形式有这样的描述和分类：①新生牙骨质或骨样组织封闭根尖孔。②根尖孔处有瘢痕组织形成。③由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区。④根管超填的根尖有纤维组织囊包绕。⑤牙槽骨增生与根尖部相连形成。
临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1-2周内闭合。
根管治疗失败：
x线片：牙周膜间隙增宽；原有根尖病变无缩小或增大；无新骨质形成，根尖未继续发育；根充后有明显的根管腔隙，不吸收充填材料的超填。
三、影响根管治疗疗效评估的因素
根管治疗完成后，根尖病变的愈合需要一定的时间，在病变没有完全愈合之前即行结果评定，会使得根管治疗疗效受到影响。从软组织及骨组织的愈合来看，2-3年或更长时间的观察是比较有临床价值的，目前大多数研究的追踪观察期限为0.5-17年。赛尔策（Selzer）等对2921个牙根在牙髓治疗后0.5年的追踪观察，成功率为84%。有人对541颗牙齿治疗后的10-17年的进行追踪观察，其成功率为80%。虽然大多数根尖周病变随时间延长，根尖组织的愈合程度、矿化度增大，但也有一部分原来根尖周无病变的病例会出现。
3，病例数
评价根管治疗的临床疗效，必须有足够的患者病例数。研究中样本量至少有100-200例，得出结果才有意义。样本量越大，其代表性越强，所得出的实验结论越有价值。
4，实验设计
5．手术中因素
对牙髓及根尖周状况评估也影响到对根管治疗预后的评价。肖格伦（Sjogren）研究了根管治疗疗效与术前牙髓和根尖周组织状况的关系，结果表明，无根尖周病变的牙治疗成功率为96%，死髓合并根尖周病变者为86%，而再治疗的根尖周病变牙为62%。术中因素主要涉及治疗过程中的感染控制、治疗过程中就诊次数和根管充填水平。根管治疗过程中没有遵循无菌操作的原则和使用橡皮障，导致外源性微生物进入根管并定植，白色念珠菌和粪肠球菌在根管充填后的根管内检出率较高，原因可能是治疗过程中污染所致，这两种细菌和根管治疗失败有密切关系。有研究认为治疗的次数对于疗效无明显的影响，但当牙髓已坏死并合并根尖周炎时，根管内大量感染的牙本质存在，仅通过根管清理和冲洗不能将感染彻底去净，这时根管的消毒显得非常重要，此时最好选用多次法。
6．其他因素
有关牙位、患者年龄、健康状况等对根管治疗疗效也有一定的影响。有研究指出，前牙与后牙，上颌与下颌牙治疗疗效无明显差异，但是不同的牙齿有根管系统形态和数目的变异，钙化程度的不同，弯曲根管的弯曲程度和方向的不同均影响着根管治疗的疗效，'C'形根管、副根管、侧支根管等复杂根管系统，以及牙齿的发育异常如畸形舌侧窝等常可成为治疗失败的因素。
患者年龄对根管治疗疗效的影响有一定的争议，从理论上讲，老年人相比年轻人的骨组织细胞、纤维、基质和无机盐等成分都发生了增龄性的变化，根尖周组织病损的修复能力不同，根管治疗的疗效可有显著性差异，史密斯（Smith）对1970-1982年期间治疗过的病例进行5年随访观察发现：老龄患者治疗成功率较青年患者高。然而王秀平、王嘉德等报道了108颗通过观察根管治疗后老年人和青年人慢性根尖周炎牙齿的愈合情况，发现疗效相仿，但在治疗后4年，老年患者治疗成功率明显低于青年患者。此外，患者的全身健康状况，患牙本身是否合并牙周损害，患牙是否为基牙，以及口腔全面情况均会影响到根管治疗的疗效评估。
所以，制订严格的根管治疗的疗效评价标准不仅有利于治疗技术的提高和完善，也可以供各位医师参考来评估自己的技术手段。