四圣弘医：解析白虎汤
源自：公众号：四圣弘医
寒邪入侵人体直接造成了结果是收敛收缩人体的毛孔造成人体散热失常，内热首先会侵袭肺系统。原因一是按照热升冷降的原理，肺处于人体较高的位置，较容易受到热邪的冲击，二是肺连接着人体的毛孔，毛孔郁结的热可以传递到肺。
肺的作用在人体内主宣发，负责推动人体的气血到达全身和体表。人体如果出汗过多会导致阳气不足而肺虚推动气血无力，另外出汗津液损失过多很容易造成内热，内热袭击肺持续造成肺无力。
白虎汤首先出现在伤寒论第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。知母六两、石膏一斤、炙甘草二两、粳米六合、人参三两。
1、 石膏：《神农本草经》曰：味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。名医曰：一名细石，生齐山及齐卢山，鲁蒙山，采无时。石膏是矿物质，有沉重下降的性质，其寒凉沉重的性质可制约肺里面的燥热，另外有生津止渴的效果，可用来滋补肺阴。
2、 知母：《神农本草经》曰：味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。从归经的角度看，知母更偏于入人体的胃和肾，知母的颜色是白色的，有清凉解暑的作用，同时有利于保持人体的水分。人体内水液重要依靠肾系统在处理，如果水液匮乏很容易造成肾系统的功能下降，引起人体的其他病变。按照“金生水”的原理，肺肃降将人体的津液和水液归并于肾，所以白虎汤中使用了知母来保护肾和滋润肾系统，防止肺热传递到肾或者已经传递到肾造成损伤。
3、 人参：《神农本草经》曰：味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目、开心、益智。久服，轻身、延年。一名人衔，一名鬼盖。生山谷。热邪会消耗人体的津液和神气，人参的味道微甘寒，可以补益内热消耗的津液和神气。
4、 粳米：粳米是大米的一种，唐代医药学家孙思邈在《千金方·食治》中强调说，粳米能养胃气、长肌肉；《食鉴本草》也认为，粳米有补脾胃、养五脏、壮气力的功效。白虎汤的组方中石膏、知母性质偏寒凉，加入粳米一方面可保护肠胃，另外粳米也有滋养津液、调理肠胃的作用，可通过加强肠胃来加强肺的功能。
5、 炙甘草：炙甘草的功效已经在之前解读过，在白虎汤中的作用主要起到温养肠胃的作用，同时也有保持和留住水分的作用。
白虎在中国的文化中主管西方，主肃降，与东方的青龙主上升而相对，所以白虎汤是解决身体肃降问题的。身体内积热导致肃降失常时用白虎汤来滋补津液达到肃降的目的，而小青龙汤是人体内上升机制出现了异常。
人体的肺阳肺气主宣发，肺阴主肃降，出汗过多或者寒邪束表发热都会导致肺热，肺热会造成人体的整体肃降功能失调。白虎汤的第一个作用是通过“沉降”的方式加强肺的肃降，其中石膏是矿物质晶体，性质清凉沉重，具体良好的沉降作用；第二，石膏、知母的配合可有效滋补因发热而损伤的津液，知母还可以防止热邪通过肺系统传递到肾，导致尿黄等肾系统缺水的现象；第三，人体的津液来源于肠胃的有效调度，炙甘草、粳米的加入可有效滋补肠胃津液。《伤寒论》第169条曰：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”从阴阳互根的角度看，人体的津液和阳气互为支撑，肺阴虚也会导致肺阳虚，脾阴虚也会导致脾阳虚。人体脾肺津液不足长期不足会造成阳气不能潜藏和没有来源，因此中上焦正气不足会导致背微冷，背微冷的根源是脾气肺气不足，所以加人参以补益脾肺之气。
白虎汤在《伤寒论》中出现了6次，第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”主要原因是汗出过多津液损伤造成内热，用白虎汤补充津液。第168条：“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”这一条主要是吐，下法使用不当，造成津液损伤引起内热。第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”其中“无大热”是指没有形成肠道大便秘结，口渴、心烦、背微冷都是津液损失的特征。第170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”这一条特别指出，当寒邪束表发热时千万不能使用白虎汤，白虎汤是养阴清热肃降的，这时需要辛温发散。第176条提出：“伤寒脉浮滑，此以表里有热，白虎汤主之”，这一条也提出了清热养津的对证。
第219条提出：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，又作枯，一云向经。谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这一条提出，当风寒束表收缩毛孔形成的内热持续增加时，内热可传递到肠胃和少阳系统，出现三阳合病，没有形成糟粕大便郁结在体内的，依然采用白虎汤来清热滋养津液。第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这一条指出内热严重消耗人体的津液，导致气血到达不了手脚依然会导致手脚冰凉，这时依然用白虎汤滋补津液的方式。
仲景在《伤寒论》中不仅重视扶阳，也特别重视保护津液，阴阳一直是一个平衡和相互依存的关系。人体的津液和血液是阳气的来源和阳气的居住地，阴虚也会导致阳虚。《黄帝内经》说：“少火生气，壮火食气”，内热不仅消耗阴津阴血，而且也消耗阳气令人感到疲倦。我们现在很多中医师把阴阳的概念和寒热的概念经常混淆在一起，把不该简单的辩证简单化了，经常简单的用寒热来作为判断阴虚阳虚的标准，另外，在用药上缺乏准确的“定位”思想，因此疗效不好，令人对中医的疗效产生怀疑。
白虎汤不仅仅可以清阳明系统的热，从《伤寒论》组方特点来看，更偏重“定位”于清肺热和滋润肺，同时使用知母防止肺热传递给肾。肺是人体的呼吸系统，对体表防御外邪起着重要的作用。从阴阳互根的角度看，肺的津液不足和肺阳的宣发不足都会导致肺的抵抗力下降。略举两个病例来阐述其理：
病案一：赵女士，43岁，6年前因一次扁桃体手术不成功，留下了较为严重的后遗症。表现形式为每月都要感冒一次，感冒的症状是鼻塞、咳嗽、尿黄，一般很快发展为眼睛红肿，视力模糊，耳鸣等症状，一般感冒要持续三周，每月身体处于良好的状态不到10天。
笔者刚接到这个病案时认为患者长期以来脾肺肾亏虚，直接的问题肺阳不足宣发无力，因此采用了暖中温肺兼补肾气的方式，有一定的疗效但并不稳定，对眼红肿的症状改善并不明显，病人的体质也没有得到实质性的改善。后来笔者从白虎汤中得到启示，对病患的现象和脉象进行了重新的梳理和调整。辩证分析如下：病患表现为肺阴和肺阳均不足，已经出现了肺阴枯涩的肺痿症状，因此抵抗力很差，很容易风寒束表，毛孔开合失调导致内热，病人脉象一直表现为略浮、较数和弱，脉象略浮反映了有表证，数反映了津液内耗导致内热，弱反应了肾气肾精均不足，每次感冒眼睛红肿、视力模糊是因为内热耗费肾精肾水，根据“水生木”的原理，肾热已经传递到肝，令肝血枯竭而眼睛模糊干涩不清。
根据辩证分析，笔者以白虎汤作为滋补津液清上热的基础方，眼睛干涩红肿是肝血匮乏和湿热互结的结果，采用黄连阿胶鸡子黄汤来滋补肝血，用黄连清上热，用黄芩清除肾中的相火防止进一步损耗肾精，用白芍来敛阴滋补肝血，用阿胶补血，用鸡蛋黄养阴。考虑到病人病情已久，呈阴阳两虚状态，同时加小剂量的四逆汤以鼓舞正气，调动气血运行。由于病人长期鼻塞，鼻窍闭敛是引发内热的根本，因此加麻黄宣散开窍以散内热。
病人服用此方后迅速见效，所有症状均很快减缓，由于病程已经延续6年，气血大亏，笔者按照此思路进行不断加减，病人体质快速改善，每月一次的感冒已经由固定的每月爆发改为偶发，症状大幅缓解，即使感冒也能很快恢复。
此病案充分反映了中医的整体观和辩证思想，6年来，病患多处求医，中西医治疗均无明显效果。西医分别将病患分置于内科、眼科、耳科去检查，也未得出准确的检查结论。
病案二：小戴，女，28岁，病症表现为低烧，疲倦无力，胃口差，盗汗，舌少胎，快速消瘦（身高167cm，体重不足45公斤），说话急促，西医诊断为甲亢，脖子明显肿大，持续发病约一年。脉象非常数兼弱而无力。
笔者辩证思路如下：病患体质一直瘦弱，阴阳均不足，一年前持续发烧导致津液大亏，津液内亏引发血虚内热，内热持续消耗阳气令人疲惫和胃口消减，内热损耗津血出现身体机能系统性整体亢奋，热邪入侵少阳系统导致甲状腺亢奋。从面色看，病患三阳系统都出现了津液亏损，而且热邪导致肠胃亢奋每天大便次数频繁，津液也不能很好留在身体。经问诊，病患近一年来小便一直发黄，此病现象为三阳发热，但本质为少阴阳气和水液俱亏，少阴系统阴阳两亏。
此病如果按照“西医化中医思想”来根据标准化流程“套用”，是典型的少阳症状，使用小柴胡的方法对消除脖子肿大有帮助，对单纯的抑制甲亢的现象有帮助，但对病患从根本上恢复体质帮助不大，而且小柴胡汤本身也有消耗津血的作用，脾胃虚寒者会腹泻导致津液进一步流失。
针对此病症，考虑病患先天条件较弱，笔者采取了“较慢”的思路，以“治本缓标”为思路，用白虎汤清上热补充人体阴液，加白术，党参以巩固中焦的运化能力和身体藏水能力，用小量四逆汤，突出炙甘草的用量（25-30克），减少附子和干姜的用量（10-15克），用附子干姜来温暖少阴、太阴，用炙甘草强化少阴的“蓄水”能力。采用上述思路后，病患的各种不适症状快速缓解，脖子肿大的现象也得到削减。
该病患目前还在治疗当中，从“积阴德”的角度看，应以考虑恢复病患体质为长期思路，不应把缓解西医的各种指标作为短期利益。在上述组方下，还会辩证使用到黄连阿胶鸡子黄和炙甘草汤。
中医对待疾病使用的方法是“辩证”，即通过探寻疾病的产生的原因和原理来采取对应的治疗方式。而西医采用的“辨病”方式，即通过解除疾病结果的方式来消除疾病产生的结果。
白虎汤的组方思路可广泛推广到肺痿，肺抵抗力弱、容易感冒，内热伤津、激素分泌亢奋或者不足、糖尿病导致气阴两伤等多种疾病中去辩证使用。
中医更讲究整体性原则，内热伤津很容易导致人体血液亏虚，令人体的脏腑萎缩导致激素分泌不足。同中医相比较，西医在“纵向”方面深入较深，会具体研究到各种激素并寻找替代品来进行补充，而中医则更注重“横向”的联系和整体性，思路是以修复和激发脏腑的活性为目标，通过调节整体平衡让脏腑自发恢复到正常的工作状态。