迈入中医之门第78篇：慢性肺病论治
随着中国城市化建设的推进，我国北方的很多城市出现了频度较高的雾霾性天气，有关肺系统和呼吸类疾病也越来越呈现出高发性的发病趋势。
按照中医理论，肺主皮毛，肺的脏器、经络和皮肤毛孔一起构成了人体的“呼吸和通风”系统，属于太阳系统重要组成部分，肺的呼吸功能除了保障将空气和能量通向身体向身体提供氧气，呼吸功能还确保了人体能量单元从内到外的宣发机制，肺的宣发和呼吸作用确保了人体的皮肤毛孔“开合自如”，如果这种能力被削弱，人体的毛孔和“窍”则很容易被闭塞。
人体依靠肺的呼吸作用把空气吸入到人体内，肺的肃降作用确保将人体的精华物质收归下沉于肾（金生水），同时，肺的宣发呼吸作用帮助肾气生发（如同帮助煤炭燃烧的原理，把人体的肾精比作煤炭，肾中的一点真阳比作火种，火种在肺的“鼓风作用”“燃烧”变成能量，这种能量是供应人体生命活动的来源），肾气生发的能量和肾精滋养促进了肝木的生发，肝木中阴阳两种能量体同时壮大滋养了心火，心火提供热量帮助脾胃消化食物，从食物中吸收转化的能量提供给肺呼吸的能量，这样就形成了人体的能量供应循环圈。简单说来，肾系统是人体身体能量来源的“火种”，脾胃通过吸收食物来增加人体的能量供应，肺通过呼吸和宣达将能量物质汽化，输送到全身和体表，到达体表的能量物质是人体主要防卫能量体，起着温养肌肤、滋养肌肤和抵抗外邪的作用。
我们在第76篇论述了哮喘的发病原理和对治方法，本篇继续再详细介绍慢性肺病有关对治原理。
《素问·藏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛；虚则少气不能报息，耳聋嗌干。”意思为：如果肺有病，则喘咳气逆，肩背部疼痛，出汗，臀部、阴、股、膝、髀骨、足等部皆疼痛，这是肺实的症状；如果肺虚，就出现少气，呼吸困难而难于接续，耳聋，咽干。
用阴阳二分法的观点来看，我们可以将肺里面起着鼓舞和宣发的能量称作肺阳，将滋养肺脏的津液和血液称作肺阴。肺阳和肺阴互为根本，协同作战，肺阳宣发，肺阴肃降，肺阳的宣发来源于肺阴的滋养，肺阴的滋养来源于肺阳的调度鼓舞生成。如果肺系统中肺阳、肺阴都不足而受到损伤，气津失养，则肺叶就会慢慢枯萎造成肺的抵抗力不足而易于感冒生病。即《金匮》中提到的肺痿。
肺在人体躯干的最上方，导致肺痿的主观原因是先天体质虚弱，或者违反自然规律造成的肺系统阴阳两虚，抵抗力不足。客观原因是自然界风、热、火、湿、燥、寒六种气候状态的过大偏离异常后通过呼吸和毛孔都会进入肺导致肺损伤。例如，风邪会加速蒸发，过多消耗肺的津液；热邪、火邪入侵人体会灼烧津血、损伤人体的经脉气血；湿邪会导致肺气宣达通畅的气机受阻，产生浊湿痰饮，影响人体气机的宣发升降，影响肺气和肺阴的生成；燥邪会直接消耗肺阴，引发内火，内火又会进一步消耗人体的肺津；寒邪束表会影响人体与外界的能量和能热交换，会造成肺气收敛导致内热，同时会导致水液失重气机上逆产生痰饮；按照五行相生的原理，肺虚金气不能下降则肾水没有来源则导致肾虚，肾虚水不能滋养生发肝木则肝虚，肝血气虚则不能化养心火而导致心虚，心阳心血不足则易导致心痛、抑郁忧虑、和众多心血管疾病产生；心虚则火不生土导致脾阳虚弱不能化生津液和消化吸收食物，身体持续虚损下去。
仲景在《金匮要略》中将慢性肺病归纳为肺痿、肺痈和咳嗽上气三大类。
一、肺痿。对于慢性的肺痿病，可从以下几个思路去治疗：
1、单纯的肺痿，即总体表现为肺系统阴阳不足，仲景给出了麦门冬汤的治疗思路，组方为麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣六味药组成，方中麦冬为君药滋补肺的津液，半夏降逆，人参、甘草、粳米、大枣四味药组合滋养脾胃津液，以对肺液进行滋补。此组方峻补肺津和脾胃津液的力量较强，适合肺虚内火较旺的症状。
2、对于肺热严重损伤津液的情况，也可以采用白虎汤的清热方式，相比较麦门冬汤，白虎汤更清凉爽峻些，短期效果较好，而麦门冬汤更滋腻些，有容易敛邪的毛病，但长期滋补效应更好。
3、《金匮》虚劳病中提到的薯蓣丸实际也是一种慢性肺痿的对治思路，相比较上述两方，薯蓣丸更偏重于肺气阴阳两虚，很容易感冒而内热较少的状况。组方以山药为君药滋补脾肺津液，同时夹杂着大量补血养津和汽化的药物，主要的目的是滋补肺阴肺阳同时调理脾胃。
4、对于肺中阳气不足而经常流清鼻涕，肺气虚弱不足不能控制肾气的情况，仲景提出了直接温暖中焦的甘草干姜汤，在实际处理中，可拓展治疗思路，根据实际情况采用附子理中汤、人参四逆汤、生姜甘草汤（生姜、人参、甘草、大枣）等多种温暖中焦、补充化生津液的方式。
5、对于血液津液亏损导致的慢性肺痿，也可采用炙甘草汤的方式快速补充血液和津液。
二、肺痈。
在第80篇中提到，所谓的“痈”，就是当外邪损伤人体流动在经脉内的气血时，例如热邪直接灼烧经脉，寒邪郁结化火也会损伤经脉，停留在人体组织内多余的热邪会灼烧肌肉和伤害其中的精血使肌肉腐烂而化脓；脓液夹杂着痰饮水湿会加重其对身体正常组织的破坏力，如果脓液不能及时排出，就会继续伤害筋络和骨头，痈脓就会持续发展壮大，恶邪之气向内熏蒸会伤害五脏危及生命，中医把危害较小，发生在较浅位置的称作“痈”，危害较大，发生位置较深的地方称作“疽”。
由于肺所处的位置和生理特点，很容易因为肺气虚弱毛孔闭敛而导致痰饮，痰饮久了和污浊的血液交在一起就会导致严重程度不同的“痈”。根据“痈”的严重程度，可采取不同的治疗思路。
1、虚寒性肺气闭敛造成的肺痿痰饮。
《金匮》中射干麻黄汤的原文对治症状描述“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，组方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、半夏，大枣九味药构成。
射干麻黄汤的特点是针对肺虚感受风寒造成肺中有痰饮或者轻微的肺痈形成，痰饮阻滞气机的升降导致的咳嗽上气，射干可以化痈消肿，清嗓利咽，麻黄宣通肺气，细辛、半夏、五味子的组合暖肾降逆，紫菀、款冬花润肺暖肺，大枣和生姜温养津液，此组方适用纯虚寒未化热的轻微肺痈和痰饮阻滞的肺病。常见于偏于虚弱和虚寒体质的儿童和老年患者的肺痈痰饮咳嗽。
2、灰尘颗粒痰饮堵塞肺造成的肺痈和痰饮。
《金匮》原文讲：“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”皂荚在古代是用来清洗衣服和清理污垢的，当肺系统被较为严重的顽痰或者烟尘堵塞（如吸烟者）后，可用枣糕和酥油调和皂荚制成丸药，扫除肺中的顽痰和污垢，清理肺系统，同时用枣糕酥油滋润滋养肺，并抑制皂荚的猛烈伤正之气。
除此之外，仲景还提出了桂枝汤去芍药加皂荚的另外一种治病思路。本组方适合肺阳虚弱不振，灰尘或者污浊堵塞肺孔的症状。
3、水邪入肺化热，阴寒水滞造成的肺痈。
当肺虚弱导致肺气宣通的能力特别脆弱时，病患长期伴随肾虚，很容易导致肺系统积水并化热，可采用泽漆汤的治疗思路。原文讲:“脉沉者，泽漆汤主之”。意思是肾气虚弱形成了里水侵肺的意思。泽漆汤由半夏、紫参、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝九味药组成。组方用泽漆来驱痰泄水，桂枝通阳化气，解表降水，紫菀和白前宣肺润肺，生姜和半夏祛痰，黄芩来祛除郁结的热，人参和干姜补正。泽漆汤是现代很多肺肿瘤的选择组方。
4、痰饮、水浊和毒痈凝结于肺的症状。
当外邪入侵造成肺系统血气壅塞，时间久了势必会导致肺系统产生脓血和痈毒和浓痰，并伴杂水邪。仲景采用了葶苈大枣泻肺汤，和泽漆汤相比较，本方对症以脓血痰饮为主，水邪为辅。葶苈子可破坚化痈，消痰祛水，由于葶苈子药性祛邪猛烈，可辅佐大枣扶正滋养脾胃。
5、邪气入侵肺和咽喉以化脓淤血和血痹为主的痈症。
对于湿热、邪热壅塞肺造成的以化脓和浓痰为主的肺痈，时时吐出稠米粥状浓痰的情况，用桔梗甘草汤来处理。桔梗可宣肺，利咽，祛痰，排脓，生甘草协助桔梗来泻火祛毒。
6、因寒邪侵肺导致肺痈化脓的症状。
对于寒邪入肺造成的脓痈，以祛寒散结化痰为主。组方采用桔梗、贝母和巴豆的组合，用巴豆大辛温热之性峻攻痈脓，贝母润肺开肺，桔梗化脓解毒。
7、邪气入肺造成瘀血内结影响皮肤营血供应造成的胸中肌肤甲错。
上述症状，孙思邈采取了《千金苇茎汤》的对治思路，组方为苇茎、薏米仁、桃仁、冬瓜子。组方用苇茎祛热化痰，薏米祛湿，冬瓜子泻热化痰，桃仁活血化瘀。此组方对治的特点是瘀血化热影响了身体营血的运行，以活血化痰为显著特点。
三、咳嗽上气
肺系统是人体的气孔和烟囱，无论发生有形的肺痈、痰饮还是无形的寒邪束肺，都会导致人体的气机上下升降产生异常，均会导致咳嗽上气。对于已经在有形层面形成阻滞的和正气虚弱不足导致，可参考以上肺痈和肺痿的治疗方式。对于属于无形气机层面的病症，需要根据情况辩证处理，仲景给出的小青龙汤、小青龙加石膏，厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子）、真武汤加减细辛干姜五味子，四逆汤加减干姜细辛五味子等等都是经常碰到的情况，需要根据实际情况灵活处理。