走出中医临床的误区8

走出中医临床的误区8

肌表的症状简称表症，内在脏腑的症状简称里症。表症“是机体在疾病状态下，经皮毛、肌腠、经络等外周组织所反映出来的异常感觉和客观表现，有广义和狭义之分。广义表症泛指经皮毛、肌腠、经络等外周组织所反映出来的所有异常感觉和客观表现，既有他觉症状，如皮毛的斑疹疥癣、脱发起屑，肌肉经络的拘挛震颤、瘫痪歪斜；也有自觉症状，如皮毛的恶寒发热、搔痒麻木，肌肉经络的筋骨疼痛、肢体倦怠，等等。狭义表症是指恶寒发热，头身疼痛，脉浮等临床表现，是外邪中人、疾病初起的一般表现形式。”[27]

里症则是经由内在脏腑反映出来的异常感觉和客观表现，简单地讲，凡一切非肌表症状，皆属于里症范畴。

病位在里反见表症者，如《瘟疫论》达原饮之证，邪在“夹脊之前，肠胃之后”，病位不在肌表但却出现肌表症状－憎寒发热，头疼身痛；

病位在表反见里症者，如《医门法律》中的邪入肌表内犯胃肠而成痢疾之活人败毒散证，邪居于肌表，病成于胃肠，所以要逆流挽舟。“人是一个以五脏为中心的整体，皮毛、肌腠、经络、筋骨及口、眼、耳、鼻、前后二阴等外周组织器官，无一不与内在脏腑密切相关，邪中脏腑可表现于外，邪中外表可传之于内。表与脏腑内外相联的关系，是多方式、多层面、多途径的”，[27]虽然在表者多表症，在里者多里症，但同样存在病位在里反映为表症、病位在表反映为里症的情况，故不能见到表症就下病位在表、见到里症就下病位在里的结论。张景岳告诫说：“第于内伤外感之间，疑似之际，若有不明，未免以表作里，以里作表，乃致大害，故当详辨也”。[12]

6 从症状到证候标识的基本途径－辨症的分析与综合

症状作为客体存在，既是医学的事实基础，在书面成为证明病机的证据，是理论构成；又是医生辨症的入手处，在临床为疾病各种现象，是客体对象。换句话说，症状有临床存在和书面存在的区别，临床存在之症状是医学的客体，不以主体意志（理论）为转移；书面存在之症状是医学主体理论，从一般意义反映了某种疾病性质，其病机意义值具有理论规定性，一定的症状构成一定的证候标识。

书面的证候是确定的、静态的证候，其证候标识是固化的，症状群的病机意义值具有理论规定性，是过去临床辨证结论的理论抽象，其可靠性建立在群体真实基础上，具有非现实性特点，相对临床而言，属于辨证工具而非辨证结果。理论与临床既具有同一性又具有差异性，同一性越大，症状病机意义越易于辨别；差异性越大，症状的病机意义越难以辨别。从理论到临床偏倚无处不在，临床症状的病机意义值具有现实性和个体化特点，需要遵循中医病机逻辑，运用相关理论进行具体情况具体分析，求证内在病机真实，其可靠性取决于“辨症求机”思维的正确性。没有对症状进行实事求是地辨，理论的证候标识无论怎么可靠，都不能决定临床证候标识，不能证明当前病机，故中医把辨证作为从理论到临床的基本手段。

证候病机由病因、病位、病性、病形、病势、病种等六项构成，[26]是通过辨症“因人、因时、因地、因治所作出的一定疾病刻诊当时的具有个体特征的病机结论。”[25]这一辨症过程，从症状入手，对病机要素项及其具体构成进行分析，了解证候病机要素的具体内容，然后综合病机要素，明确它们之间的关系，确定证候病机。这是临床中医必须的基本技能，大致可分为两个阶段：

一是分析阶段，即症状内涵病机要素值的认知阶段，主要分析症状是哪个病机要素的外在反映，其反映形式是正值关系还是负值关系，值的大小如何。

分析是辨症的初级阶段，要解决的问题是症状和病机要素的关系，明确症状是哪个病机要素的证据，关键在定性分析，把握症状反映的病机要素性质。《素问.至真要大论》病机十九条通过具体症状，例举了症状与病因、病位、病性等病机要素的关系，赋予了症状的病机要素性质，使症状从临床客观变成了带有主体思维逻辑内容的病机要素标识。如“诸痛痒疮，皆属于心”将“诸痛痒疮”与病位－心相联系，成为心发生病变的证据；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”将“诸禁鼓慄，如丧神守”与病因－火相联系，成为火邪致病的证据；“诸胀腹大，皆属于热”将“诸胀腹大”与病性－热相联系，成为热壅于内的证据。

病机十九条症状内涵的病机要素，都是正值关系，症状和病机要素呈正向对应，具有理论规定性，属于定性分析。但临床症状的病机要素值是有条件的，不是无条件的，条件是极为复杂和变化的，不是一模一样的，故分析任何症状的病机意义值不能孤立地确认，需要与时空背景相联系（天地合气），需要四诊合参，而且必须落实到生命个体客观实际（生活实际、医疗实际等等），即所谓“审察病机，无失气宜”，才能真实地分辨出症状内涵的病机性质，刻舟求剑得不到真实的病机意义值。