慢性萎缩性胃炎中医诊疗
CＡG是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（ＩＭ）的一种慢性胃部疾病。该病归属中医 “胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。
发病机制
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有证据支持幽门螺杆菌感染为ＣＡＧ的发病原因，且与ＣＡＧ 活动性改变及反复难愈有关。此外与环境因素、宿主对Ｈｐ感染反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。
病因病机
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胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病。该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃（包括Ｈｐ感染）、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。
诊断
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ＣＡＧ 的确诊有赖于胃镜与病理检查，尤以后者 的价 值更大。
临床表现
ＣＡＧ临床表现形式多样，部分患者可无明显症状，有 症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛该病最常见的临床症状，可伴有食欲不振、嘈 杂、嗳 气、反酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。
采集病史时需了解：
①症状发生的性质、程度和频率；
②可能的诱发或加重因素，如进餐、情绪、受凉、药物等，有无夜间症状；
③食欲、进食量有无变化，有无体重下降以及营养不良状况；
④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生存质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛、腹泻或便秘等；
⑥仔细询问有无报警征象，如消瘦、贫血、上腹包块、黑便等，对有报警征象者建议进行血清肿瘤标志物筛查及影像学检查，并尽早行胃镜及病理组织学检查；
⑦注意有无消化道肿瘤家族史；
⑧对焦虑、抑郁明显者，建议行专科诊断和评估。
胃镜及病理组织诊断
胃镜诊断 ＣＡＧ 胃镜诊断依据：黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。胃镜下萎缩性胃炎有２种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显 露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。
病理活检取材 用于研究时，建议根据新悉尼分类系统要求取５块标本：见 图１。１，２ ＝胃 窦（距 幽 门２～３ｃｍ 的大弯和小弯），３＝胃角（中间），４，５＝胃体（取 自 距 贲 门８ｃｍ 的大弯和小弯（约距胃角近侧４ｃｍ）），对可能或肯定存在的病灶要另取。标本要足够大，并深达黏膜肌层。用于临床时，建议取２～３块：胃窦小弯１块、胃窦大弯１块和 胃体小弯１块。不同部位的标本须分瓶装。病理检查申请单须向病理科提供取材部位、胃镜所见和简要病史。
萎缩的病理诊断 只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。
病理组织学病变分级 对５种形态学变量（Ｈｐ感染、萎缩、肠化、慢性炎症、活动性）分成无、轻度、中度和重度４级。诊断标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法并用。如有 ＡＴＰ要 注明，可分为轻度和重度（或低级 别 和 高 级 别）２级，但 考 虑 临 床 可操作性，专家建议仍采用轻度、中度和重度３级分法。色素胃镜、放大胃镜对胃镜下胃炎分类有一定帮助；血清促胃液素 Ｇ１７、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ有助于判断有无萎缩和萎缩部位；对腹胀、嗳气、食量减少症状明显者，可 行 Ｘ 线 钡 条通过试验或胃电图检查以了解胃动力情况；合 并 明 显 焦 虑、抑郁者建议专科检查和测评。
中医病名
以胃脘疼痛、饱 胀、痞闷、嗳 气、纳 呆 等 为 主 要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚痞”“胃 痛”“嘈 杂”等 范 畴。
以脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满”“胃痞”或“虚痞”范畴；
以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；
以“胃中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要表现者，属“嘈杂”范畴。经胃镜和（或）病理确诊为 ＣＡＧ 而无明显症状者，可参照本篇诊治。
证候分类标准
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１ 肝胃气滞证
主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁 肋 胀痛。
次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②嗳气频作；③胸闷不舒；④舌苔薄白；⑤脉弦。
２ 肝胃郁热证
主 症：①胃脘饥嘈不适或灼痛；②脉弦或弦数。
次证：①心烦易怒；②嘈 杂 反 酸；③口 干 口 苦；④大便干燥；⑤舌质红苔黄。
３ 脾胃虚弱证（脾 胃 虚 寒 证）
主 症：①胃 脘 胀 满 或 隐痛；②胃部喜按或喜暖。
次 症：①食 少 纳 呆；②大 便 稀 溏，③倦怠乏力，④气短懒言，⑤食后脘闷，⑥舌质淡，脉细弱。
４ 脾胃湿热证
主 症：①胃脘痞胀或疼痛，②舌 质 红，苔黄厚或腻。
次 症：① 口 苦 口 臭；② 恶 心 或 呕 吐；③ 胃 脘 灼热；④大便黏滞或稀溏；⑤脉滑数。
５ 胃阴不足证
主症：①胃脘痞闷不适或灼痛；②舌红少津，苔少。
次症：①饥不欲食或嘈杂；②口干；③大便 干 燥；④形瘦食少；⑤脉细。
６ 胃络瘀血证
主症：①胃脘痞满或痛有定处；②舌质暗红或有瘀点、瘀 斑。
次 症：①胃 痛 拒 按；②黑 便；③面 色 暗滞；④脉弦涩。
证候确定：
主症必备，加次症２项以上即可诊 断。此 外， 上述证候可单独出现，也 可 相 兼 出 现，临床应在辨别单一证 候的基础上辨 别 复 合 证 候。同 时，随着时间的推移，证 候 可 出现动态变化，需认真甄别。
治疗
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１ 辨证治疗
１ 肝胃气滞证
治法：疏 肝 解 郁，理 气 和 胃。
主 方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
药物：柴胡、香附、枳 壳、白 芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
２ 肝胃郁热证
治 法：疏 肝 和 胃，解 郁 清 热。
主 方：化肝煎（《景 岳 全 书》）合 左 金 丸（《丹 溪 心 法》）加 减。
药 物：柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼 骨、浙 贝 母、丹皮、山栀、甘草。
３ 脾胃湿热证
治 法：清 热 化 湿，宽 中 醒 脾。
主 方：黄连温胆汤（《六 因 条 辨》）加 减。
药 物：黄 连、半 夏、陈 皮、茯苓、枳实、苍术、厚朴、佩兰、黄芩、滑石。
４ 脾胃虚弱证（含脾胃虚寒证）
治法：健脾益气，运中和胃。
主方：六 君 子 汤（《太 平 惠 民 和 剂 局 方》）加 减。
药 物：黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、炙甘草。
５ 胃阴不足证
治 法：养 阴 生 津，益 胃 和 中。
主 方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
药物：沙参、麦冬、生 地、玉 竹、百合、乌药、石斛、佛手、生甘草。
６ 胃络瘀阻证
治 法：活 血 通 络，理 气 化 瘀。
主 方：丹参饮（《时 方 歌 括》）合 失 笑 散（《太平惠民和剂局方》）加 减。
药物：丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、香附、元胡、三七粉。
随症加减
呃逆嗳气者，加柿 蒂、沉 香；
嘈 杂、烧 心、反 酸 者，加 乌 贼 骨、浙贝母、瓦 楞 子；
便 秘 者，加 瓜 篓 仁、火 麻 仁、枳 实；
伤 食 者，加神曲、炒莱菔子；
胃脘冷痛，喜温喜按，得食痛减者加桂 枝、白芍；
痞满明 显 者，加 苏 梗、香 橼 皮；
脾 虚 便 溏 者，加 炒 白 术、炮姜炭；
热迫血行，吐血、便血者，加白及粉、三七粉、大 黄 粉；
口黏，舌苔白 腻 者，加 苍 术、厚 朴、白 蔻 仁；
伴 有 胃 癌 前 病 变者，选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、三七粉、薏苡仁等。
中成药治疗
１ 摩罗丹 每次５５～１１０粒，每日３次。和胃 降 逆、健脾消胀、通络定痛，适用于本虚标实证。
２ 养胃舒胶囊 每次３粒，每日２次，适于气阴两虚证
３ 气滞胃痛颗粒 每次５ｇ，每日３次；胃苏颗粒１５ｇ／次，口服，每日３次，适用于气滞证。
４ 保和丸 每次６ｇ，每日２次，适用于湿滞食积证。
５ 香砂六君丸 每 次９ｇ，每 日２次，适用于脾胃虚弱证。
６ 香砂养胃丸 每 次９ｇ，每 日２次；附子理中丸水蜜丸６ｇ／次，大蜜丸１粒，每日２～３次，适用于脾胃虚寒证。
７ 阴虚胃痛冲剂 每次１０ｇ，每日２次，适用于胃阴不足证。
其他疗法
１ 针灸治疗 针灸治疗有助于改善 ＣＡＧ 的临床症状，可减轻胃脘痛、胀 满、嗳 气、反 酸、纳 呆 等 症 状。各 证 型 均 可配合应用，尤其适用于胃动力障碍引起的疼痛或胀满，或 寒性、急性胃痛。
基 本 取 穴：足 三 里、中 脘、胃 俞、脾 俞、内 关。
辨证配穴：肝胃不和加肝俞、太冲、期门；中焦郁热加天枢、丰隆；脾胃虚弱加脾俞、梁丘、气海；胃阴不足加三阴交；脾胃虚寒可 用 灸 法，选取上中下三脘、足 三 里；气 滞 血 瘀 证 加 太 冲、曲池、合谷；气虚 血 瘀 证 加 血 海、膈 俞 等；兼 有 恶 心、呕 吐、嗳气者加上脘、膈俞。
２ 饮食治疗 根据患者体质情况和证型特点提出饮食宜忌，并应用食疗方等进行调养，可起到辅助治疗作用，促进疾病恢复，体现中医护理特色。
３ 精神心理治疗 紧张、焦虑等不良情绪会诱发或加重 ＣＡＧ症状，无知或漠视会贻误病情。在药物治疗的同时，应重视心理调适，并积极开展健康宣教，按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，帮助患者正确地认识疾病，消 除 恐 癌心理，树立战胜疾病信心，更好地配合医生治疗，提高临床疗效。
诊治流程
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转归与随访
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ＣＡＧ是重要的胃癌前疾病，每年的癌变率为 ０．５％ ～１％。定期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率，改善胃癌患者生存率。不伴ＩＭ 和 ＡＴＰ的 ＣＡＧ可１～２年行胃镜和病理随访１次，有中、重度萎缩或伴有ＩＭ 的 ＣＡＧ 患者应每一年左右随访１次，伴 轻 度 ＡＴＰ并排除取于癌旁或局部病灶者，根据胃镜及临床情况应缩短至６个月左右随访１次，重度 ＡＴＰ需立即复查胃镜和病理，必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗。也有研究者认为由于某些胃癌患者并不经历萎缩性胃炎、ＩＭ 和 ＡＴＰ等阶段，若只对有癌前病变的患者进行胃镜随访，势必使一部分胃癌患者失去早期诊断机会。如何对这部分患者进行监测尚有待进一步研究。
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