经方应用之枳实薤白桂枝汤医案
导读
“胸痹心中痞，留气结在胸、胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。因气滞较重，影响胃腑，旁及胁肋，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸。此外，当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时，注重理气之品的使用。
组成
枳实薤白桂枝汤方：
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 瓜萎一枚（捣）
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去，内诸药，煮数沸，分温三服。
方义
本方即瓜萎薤白白酒汤去白酒，加厚朴、枳实、桂枝组成。白酒虽亦可以行阳通气，但酒性上升，不利于气逆，故改用桂枝通阳降逆；枳实消痞除满；厚朴宽胸下气；瓜萎薤白开胸散结，豁痰下气，温通血脉。五味相伍，共奏通阳散结，泄满降逆之功。
临证要点
胸痹，胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻或淡黄，脉弦滑。
医案举例
01
胸痹
刘某某，男，36岁。1984年秋，胸中闭塞，心痛彻背，背痛彻心，气逆痞满，四肢无力，脉象沉迟，舌苔薄白。诊断：上焦之清阳不宣，中焦之浊阴上逆。治法：主以宜畅心阳，通降胃浊之法，用加味枳实瓜萎薤白桂枝汤主之。附片9克，桂枝6克，茯苓12克，法半夏6克，枳实6克，瓜萎实1枚，薤白9克，生姜3片。水煎服。一剂见效，四剂痊愈。（《蒲园医案》）
02
胸痹
田某某，男，58岁。自三年前发现于劳累及精神紧张时则心前区疼痛，初时一月左右发作一次。每次疼痛发作向背部两上肢放散，同时气短，因痛甚而身出大汗如豆。初时用亚硝酸剂治疗好转，最近用之亦不生效。睡眠欠佳梦多，往往因心前区疼痛而更影响睡眠，口苦不多饮水，二便及食饮尚好。体质肥胖，面赤，舌稍红无苔，脉沉弦细尺弱。综观上述症状，证属胸痹，兼阴虚肝阳上越。治宜通阳宣痹为主，佐以柔肝熄风，和胃安神法，方用枳实薤白桂枝汤加味：全瓜萎30克，薤白10克，半夏12克，桂枝6克，当归尾6克，生地3.5克，枳实6克，厚朴10克，杭芍12克，朱茯神12克，橘皮10克，生姜6克。每日煎服一剂。服3剂后心前区疼痛大为减轻，晚间已无大发作。继服12剂后，心前区疼痛消失。（《临床验集》）
03
胸痹
张某某，男，32岁。据述长期患溃疡病曾出血（便血），近来体虚乏力，失眠梦多，自汗短气，饮食欠佳，中脘疼痛如刺，时轻时重，喜温，动则乏力自汗更甚，一痛则引及后背，舌质红而有瘀斑，苔薄黄根腻，脉细涩。证属胸阳不振，气滞血瘀，治宜振胸阳而理气化瘀。处方：全瓜蒌12克、薤白12克，姜半夏9克，炒枳壳12克，川桂枝9克，生蒲黄（包煎）9克，五灵脂9克，紫丹参15克，生姜9克，蚤休9克，六剂。药后病情大有好转，即继服服至15剂，病竟霍然。（《中医药学报》1982；4：31）
现代临证
现代临证，本方常用于冠心病，心绞痛、植物神经功能失调症，以及某些肺气肿，支气管喘息，不明原因之胸痛等病症而见本方证者。