急性胸痛的 5 大诊断，别只想到心梗、肺栓塞！
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胸痛的定义
胸痛患者占急诊就诊患者的 3～6%，约 20～25% 为急性冠脉综合征。
胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。
胸痛的病因涵盖多个系统，预后千差万别。从鉴别诊断和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。
符合下列一条及以上，应考虑存在致命性胸痛：
· 意识障碍；
· 呼吸功能不全（Sp0₂ < 90%）；
· 严重血压异常（收缩压 ≤ 90 mmHg 或 ≥ 220 mmHg）；
· 心动过速或心动过缓（脉搏 > 100/分或 < 60/分）；
· 苍白、多汗；
· 对药物没有反应的疼痛。
排名前五位的致命性胸痛包括：急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征、张力性气胸、自发食管破裂。
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胸痛病史（症状）特点
以心绞痛为例：
· 诱因：劳累（用力）、激动、过饱、受凉、吸烟；
· 部位、范围及放射：中上胸骨后、心前区，界限不清；
· 性质：压、紧、阻、塞、烧、憋，针刺样痛不是心绞痛；
· 持续时间：一般 3～5 分钟，多 < 15 分钟，很少 > 半小时；
· 加剧/缓解方式：休息可缓解或含服硝酸酯类药物短时间内缓解；
· 发作的一致性
· 伴随症状：呼吸困难、出汗、乏力；
· 相关病史、服药史：
- 疾病史：CVD 的危险因素、相关疾病史（气胸、消化系统疾病、手术史）；
- 服药史：减肥药、避孕药、NSAID、激素、嗜酒等。
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伴随的体征特点
· 生命体征：呼吸、心率、血压等；
· 一般状态：神志、体位、面容、发绀（苍白）、出汗；
· 颈部体征：颈静脉怒张、气管位置是否居中；
· 胸部体征：皮疹、皮肤触痛、疼痛过敏、皮下气肿、叩诊音、呼吸音、胸膜摩擦音；
· 心脏体征：心率、节律、心音（P2、A2）、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音；
· 腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy 征；
· 四肢：脉搏对称（上下左右）、非对称性水肿、静脉曲张等。
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常规急诊辅助检查
· 心电图（18 导联）：心率、电轴、P 波形态、QRS 波电压、ST-T 变化、右室负荷过重；
· 血液化验：血常规、血清心肌标志物（2 次 hs-TnT）、D-二聚体、血气分析；
· 胸部 CT（包含胆囊、胰腺）：胸腔、纵隔、肺、胆囊、胰腺；
· 心脏超声：室壁运动、升主动脉 & 胸降主 A、主 A 瓣返流、右心室大小 & 三尖瓣返流、肺动脉压力、心包积液；
· 如有必要：胸部 CTA（胸痛三联排查）；
· 仍不能明确，冠脉造影。
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急症胸痛的诊断与鉴别诊断
· 急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征、张力性气胸、自发食管破裂需逐一排除！
· 某一个疾病的诊断不是排除另外一个疾病的根据！
· 经常发生 2 种疾病临床表现完全相同！
· 经常发生 2 种疾病相互嵌套 !
胸痛临床评估与诊断流程
01. 急性心肌梗死 —— 诊断标准：[cTn] [典型症状或典型心电图变化]
· 病史：典型急性缺血性胸痛 & ASCVD 危险因素 & 诱因，症状差异大，需结合全身状态。
· 体征：可能伴有/不伴相应的体征。
· 心电图：典型的缺血性 ST-T 动态演变，新发 CLBBB，早期不典型/个体差异。
① 典型 ST 段抬高型心肌梗死心电图
② 新发左束支传导阻滞
③ de Winter 综合征
④ Wellens 综合征
· 心肌标志物升高（hs-cTn）：发病 2 小时后，2 次（间隔 2～3 h）动态变化。
· 典型 AMI 患者的 cTn 正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊 PCl 的障碍。
· 不典型患者除外 PE 和主动脉综合征后，可行急诊冠脉造影除外 ACS。
· AMl 临床诊断成立仍应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层。
02. 肺栓塞 —— 诊断线索：DVT 危险因素 血栓证据 缺氧证据 肺动脉高压
· DVT 危险因素
静脉血栓形成危险因素（Virchow 三要素）：静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。
- 静脉血流淤滞：肿瘤、血肿或医源性压迫（经股动脉介入治疗后）、狭窄空间久坐（经济舱综合征），妊娠后期下肢静脉回流受阻；
- 血管内皮损伤：外伤、外科术后、中心静脉导管以及血管受压；
- 血液高凝状态：肿瘤、血栓形成倾向（易栓症）、急性内科疾病、肾病综合症、激素治疗、肥胖；
- 无明显诱因反复发生的 VTE 需排除免疫或遗传性因素相关的易栓症（ATIII/PC/PS 缺乏、APS 等）。
· 血栓证据（肺楔形影、肺血少）
- D-二聚体：阴性预测值高；
- 肺 CT；
- 下肢静脉超声：肌间静脉血栓？（可继发 DVT，> 7 mm PTE 高危）、大隐静脉血栓？
- CTPA：金标准或肺动脉造影。
· 缺氧证据
- 血气分析：低氧血症 低碳酸血症；
- 窦性心动过速：低氧导致交感神经兴奋，窦速是急性 PTE 最常见的心电图改变。
· 肺动脉高压/右室负荷过重/左心回心血量减少导致低血压
① ECG
- SIQIIITIII 并非常见（15～30%），机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。TIII 倒置如与 TV₁ 倒置同时出现意义更大；
- aVR 导联 R 波增高，出现频率高达 90%，与肺动脉压相关；
- 完全/不完全性 RBBB，电轴右偏：右心扩张压力负荷增大；
- 胸前导联 T 波倒置：V₁～₄ 最常见，呈对称性倒置。
- 胸前导联 QRS 波顺钟向转位；
- 肺性 P 波较少见，约 2%～30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。
② 心脏超声
- 右室扩大；
- 右室室壁运动减弱；
- 三尖瓣反流。
· 指南推荐基于临床经验或应用简化的 Wells 评分和修订版的 Geneva 评分来评估疑诊 PTE 的临床可能性。
03. 主动脉综合征 —— 诊断线索：剧烈胸痛 主动脉增宽/夹层征象（直接、间接）
· 剧烈胸痛
- 明确诱因：突然用力；
- 突然撕裂样胸痛，快速达峰；
- 程度严重，持续不缓解。
· 主动脉夹层
- 间接征象：主动脉增宽（> 4 cm），心包积液，主动脉瓣返流，主动脉分支管腔受压（头臂干、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉）的症状/体征；
- 直接征象：内膜片，壁内血肿（主动脉壁厚 > 5 cm），主动脉壁火山口样突出；
- 夹层内血肿继发纤溶，D-二聚体升高；
04. 张力性气胸 —— 诊断线索：病史 窒息样呼吸困难 体征/胸片
较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高。
· 患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
· 体格检查：肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。
05. 食道破裂 —— 诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐 突发下段胸骨后剧痛 气肿（纵隔/皮下）
管腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，误诊率高达 74.3%～100%，死亡率在 50% 左右。
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总结
· 急性胸痛的诊断与鉴别诊断建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致死性疾病有充分的敏感性；
· 急性胸痛无确切的诊断及诊断依据时应审慎随访，密切观察；
· AMI、PTE、AAS 是最常见的致命性急性胸痛的病因，需逐一排除；
· 疾病发展有一定的过程，诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的疾病；
· 急性消化系统疾病导致急性胸痛并不少见，需要高度重视。