JCH：慢性乙型肝炎在研抗病毒新药纵览
1病毒进入抑制剂
Myrcludex B是一种人工合成的N端烷基化多肽，由preS1的2-48残基组成，可与NTCP竞争性结合从而抑制HBV进入细胞。最新的临床2b期研究共纳入了60例HBV/HDV合并感染人群，研究表明，单用Myrcludex B相比干扰素有一定优势，而联用则优势更为明显。
环孢菌素A类化合物及其衍生物可以抑制亲环素类的肽脯氨酸顺/反异构酶的活性，其可能干扰NTCP介导的HBV或HDV病毒膜转运，但也有研究表明其可能与NTCP无关。CRV431是环孢菌素A的化学改构产物，降低了其免疫抑制作用，增强了与亲环素的结合能力。研究发现，CRV431在转基因小鼠模型中减少了多种HBV相关的感染性标志物（包括HBV DNA、 HBsAg、HBeAg和细胞对HBV的摄取）的水平，表明其具有成为抗HBV药物的潜力。近期研究还发现，CRV431可以降低来源于多种不同器官的成纤维细胞的细胞外基质分子，胶原蛋白和纤连蛋白的产生，具有在多种疾病中发挥抗纤维化的作用。目前该项目已经准备进行临床2期研究。
另外，上海贺普药业研发的贺普拉肽也是通过阻断NTCP受体而阻止病毒感染。贺普拉肽完成了随机、双盲、空白对照的剂量递增1期临床研究，结果显示，药物安全性良好，获得了临床推荐剂量并观察到胆汁酸升高呈剂量依赖关系，尚未披露贺普拉肽如何避免胆汁酸升高的副作用。目前该项目正在进行临床2/3期研究。
2衣壳抑制剂
莫非赛定（GLS4）是由东阳光药业开发的一款衣壳蛋白装配抑制剂，其在美国肝病学会2019年会上公布了2a期研究结果。该研究共招募了20例HBV患者，分别接受每日2次（A组）或3次（B组）GLS4（120 mg）联合利托那韦（RTV, 100 mg）的治疗。24周治疗后，A组和B组受试者HBV DNA水平最大平均降幅为3.13 log IU/ml vs 4.37 log IU/ml, HBsAg水平最大平均下降了0.18 log IU/ml vs 0.42 log IU/ml, HBeAg水平最大平均下降了0.56 log IU/ml vs 1.01 log IU/ml, pgRNA水平平均下降了2.82 log IU/ml vs 2.47 log IU/ml, HBcrAg水平平均下降了1.42 kU/ml vs 1.53 kU/ml。GLS4/RTV在HBV患者中耐受良好，大部分不良事件均较轻，且无剂量限制毒性。目前，已经启动了更大规模的临床2b期试验来评估GLS4联合RTV和恩替卡韦对比恩替卡韦单药给药96周后带来的优势。
JNJ6379是Janssen公司研发的一款衣壳蛋白装配抑制剂。研究表明，JNJ6379可诱导形成形态完整的病毒衣壳，但衣壳中缺乏病毒的基因组，这种作用也被称为空壳化作用。据公布在亚太肝病学会2018年会上的数据，该研究共分为5组（JNJ6379, 25 mg, 1次/d, n=8; 75 mg, 1次/d, n=8; 150 mg, 1次/d, n=9; 250 mg, 1次/d, n=9;安慰剂, 1次/d, n=14）。治疗时间为4周，观察周期为给药结束后8周。在给药结束第4周时，25 mg给药组HBV DNA相比基线的平均变化值为-2.16 log IU/ml，75 mg给药组为-2.89 log IU/ml, 150 mg给药组为-2.70 log IU/ml，250 mg给药组为-2.70 log IU/ml，安慰剂组为-0.11 log IU/ml。在第8周时，25 mg给药组HBV DNA相比基线的平均变化值为-0.27 log IU/ml，75 mg给药组为-1.71 log IU/ml，150 mg给药组为-1.51 log IU/ml，250 mg给药组为-2.19 log IU/ml，安慰剂组为-0.05 log IU/ml。对于HBV RNA的变化，在治疗4周后第1天，25 mg给药组HBV RNA相比基线的平均变化值为-2.30 log 拷贝/ml，75 mg给药组为-1.85 log 拷贝/ml，150 mg给药组为-1.83 log 拷贝/ml，250 mg给药组为-1.43 log 拷贝/ml，安慰剂组为0.02 log 拷贝/ml。在该研究中，没有观察到HBsAg和HBeAg的变化。JNJ6379耐受性良好。JNJ0440是Janssen公司另一个衣壳抑制剂，比JNJ6379活性更高，目前正在进行1期临床研究。
RG7907（RO7049389）是由Roche公司开发的第一类核心蛋白质变构调节剂。据最新公布的数据显示，该研究共分3组（200 mg, 2次/d, n=7; 400 mg, 2次/d, n=7, 进食状态; 600 mg, 1次/d, n=7, 空腹状态），用药时间为28 d。所有队列均显示HBV DNA和HBV RNA显著下降。给药结束后，在200 mg给药组中HBV DNA的平均降低幅度为2.7 log IU/ml，而400 mg给药组为3.2 log IU/ml，600 mg给药组为2.9 log IU/ml。对于HBV RNA水平，200 mg给药组中HBV RNA的平均降低幅度为1.6 log拷贝/ml，400 mg给药组为2.3 log 拷贝/ml。在给药28 d期间，HBsAg或HBeAg的水平没有显著变化。RG7907的耐受性良好。目前正在进一步评估该药与其他药物联合治疗的结果。
Assembly bio公司也在开发一系列衣壳抑制剂，包括ABI-H0731、ABI-H2158、ABI-H3733。在HBeAg阳性CHB患者中给药ABI-H0731（300 mg）+恩替卡韦治疗24周的结果显示，在初治患者（202研究）中，与单独使用恩替卡韦相比，联合用药组患者HBV DNA降低明显（5.94 vs 3.99，P＜0.005）, HBV RNA也降低明显（2.54 vs 0.61，P＜0.005）。在恩替卡韦经治患者（201研究）中，使用ABI-H0731（300 mg）加恩替卡韦治疗24周，联合用药相比恩替卡韦单药治疗患者未检测到HBV DNA的比例为83% vs 0，达到HBV RNA＜200拷贝/ml的患者比例分别为50%和0，达到HBeAg的降低值≥0.5 log 的患者比例为17% vs 0，而HBsAg在联合给药组和恩替卡韦单药组均没有明显降低。在24周治疗结束再继续给药ABI-H0731（300 mg）加核苷（酸）类似物联合治疗至最长52周（211研究），在第48周时，联合给药组HBV DNA的平均降幅为6.3 log，HBV pgRNA的平均降幅为3.0 log。但是HBsAg的降低仍不明显，只有一个患者取得了0.5 log的降低。Assembly bio开发的ABI-H2158是第二代衣壳抑制剂，在100 mg,1次/d治疗15 d后，HBV DNA的平均降幅为2.3 log IU/ml，HBV pgRNA的平均降幅为2.1 log IU/ml，目前该药1b期临床试验还在进行当中。该公司第3个衣壳抑制剂ABI-H3733目前还在临床前研究阶段，初步结果表明其对于降低cccDNA的效果要优于ABI-H0731。
此外，其他在研的衣壳抑制剂项目还有QL-007、AB-836、ZM-H1505R、EDP514、AK0605、ALG-000184等，均处于相对早期研究阶段。
3核酸干扰药物或其他核酸药物
自从RNA干扰现象和机制被发现，利用该技术研发各种治疗药物一直是人们追求的目标。但是核酸的体内稳定性、递送、脱靶等问题也一直是横亘在其成药道路上的障碍。近年来相关新技术不断涌现并取得突破性进展，已陆续有核酸药物通过监管机构的审批走向市场，这一领域也迎来前所未有的发展机遇。
ARO-HBV（JNJ3989）是由Arrowhead公司研发的核酸干扰药物。在临床研究中，在HBeAg阳性或阴性，以及未经治或用核苷（酸）类似物治疗患者中，每月1次皮下给药，共给药3次，剂量分别为25、50、100、200、300、400 mg。在给药后的113 d，HBsAg平均降低值（log IU/ml）分别为1.00 (25 mg组, n=8)、1.18 (50 mg组, n=8)、1.54 (100 mg组, n=8)、1.71 (200 mg, n=7)、1.48 (300 mg, n=8)、1.75 (400 mg, n=8)。所有患者都达到了HBsAg降低1个log的目标，并且该效果能在最后一次给药后持续4个月以上。治疗后80%的患者HBsAg最低值≤100 IU/ml，35%的患者HBsAg最低值≤10 IU/ml，12.5%的患者HBsAg最低值≤1 IU/ml。后续增加给药频次，即每两周或每周100 mg剂量，或者每周剂量200 mg或300 mg, 研究结果都证实更频繁的用药并没有增加HBsAg降低的速度和程度。在该研究中，HBV DNA、HBV RNA、HBeAg和HBcrAg水平也有一定降低。Arrowhead和Janssen公司也探索了JNJ3989联合用药的潜力，在最新公布的JNJ3989+JNJ6379联合核苷（酸）类似物药物的队列研究结果中，所有12例患者都达到了HBsAg降低1.0 log IU/ml的目标。并且在HBeAg阳性（n=4, 平均最低值为-1.52 log IU/ml）或阴性患者（n=8, 平均最低值为 -1.76 log IU/ml）中这一效果无差异。所有患者的基线HBsAg＞100 IU/ml，但在治疗12周后，所有患者的HBsAg＜100 IU/ml。目前该品种可能会扩大研究病例数，继续探索在CHB患者中的有效性和安全性。
此外，目前在研的核酸干扰品种还有AB729、VIR-2218、RG6346、SR016、STSG-002、BB-103等。
反义核酸通过靶向特定DNA或mRNA序列来使靶标蛋白的表达降低从而发挥治疗作用。GSK公司的两项反义核酸HBV治疗药物GSK3389404（GSK404）和GSK3228836（GSK836）目前正在进行临床2期研究。GSK836为单纯的反义寡核苷酸，而GSK404是GalNAc偶联的反义核酸分子。HepDART 2019大会公布的结果显示，在未接受过治疗的HBV DNA≥2×103 IU/ml的CHB受试者中进行了GSK836的临床2a期研究。在第1、4、8、11、15和22天通过皮下注射GSK836 150 mg（n=6）、300 mg（n=12）与安慰剂（n=6）进行治疗，持续4周。初步评估在第29天进行。此后，所有受试者均接受替诺福韦治疗6个月。GSK836表现出与剂量相关的HBsAg降低。在第29天时，150 mg［每月总剂量（TMD）=900 mg）］和300 mg（TMD=1800 mg）剂量组，HBsAg平均值与基线相比的变化分别为-0.50 log IU/ml和-1.55 log IU/ml。3名受试者的HBsAg降低大于3.0 log IU/ml，其中2名受试者的HBsAg水平降至定量限以下，在反义寡核苷酸治疗停止后至少28 d和102 d，HBsAg仍低于定量下限。
另外，对于GSK404的临床2a期研究则在稳定接受核苷（酸）类似物治疗的HBeAg阳性或阴性CHB受试者中进行。受试者被随机分为接受安慰剂或GSK404 30 mg、60 mg、120 mg (均为每周用药1次)或120 mg (每2周1次给药)皮下注射，共12周，给药结束继续观察至24周。在第85天，平均HBsAg降低值分别为0.02 log IU/ml（安慰剂组，n=10）、0.13 log IU/ml（30 mg每周1次给药组，n=6）、0.34 log IU/ml（60 mg每周1次给药，n=20）、0.44 log IU/ml（120 mg每2周1次给药组，n=15）和0.75 log IU/ml（120 mg每周1次给药组，n=15）。在第85天，共3例受试者的HBsAg的降低值超过1.5 log，60 mg每周1次给药组（1.54 log）、120 mg每周1次给药组（2.72 log）和120 mg每2周1次给药组（2.37 log）各1例。并无受试者的HBsAg降至检测限以下。此外，在给药结束后至第169天，受试者的HBsAg水平又恢复至治疗前基线水平。有2例患者出现ALT升高，被认为与HBsAg的下降有关。在该研究中药物耐受性良好。但未结合GalNAc的GSK836观察到更强的剂量相关性HBsAg水平降低，更多机制还需进一步研究。
RG6084和RG6217是Roche在研的两款锁核酸产品，目前在临床1期研究当中。
4HBsAg抑制剂
Roche公司在近年来通过基于表型的高通量筛选得出了一系列全新结构的能降低HBsAg水平的新结构小分子（专利公开号为WO2015113990、WO2016107832、WO2016177655、 WO2016023877、WO2019110589等）。RG7834便是通过基于表型的高通量筛选后优化得到的小分子，在dHepaRG细胞中，RG7834能够有效抑制HBV抗原HBsAg、HBeAg和HBV DNA, IC50值分别为2.8 nmol/L、2.6 nmol/L和3.2 nmol/L。针对RG7834这一全新结构的HBsAg抑制剂分子，从专利检索可以看到较多公司也进行了研究，包括Gilead（WO2018144605）、广生堂（WO2018161960）、银杏树药业（WO2018019297）、爱科百发（WO2018130152）等。RG7834进展到临床1期研究阶段，但目前已终止，具体原因未披露。
Rep2139是由含有40个碱基的一段ACAC重复序列组成的，化学修饰包括核糖2’位羟基甲基化，胞嘧啶5位甲基化和硫代单磷酸酯。Rep2165则是在Rep2139的基础上在特定位置替换了3个未经化学修饰的核糖腺苷（图1a中下划线位置），可以增加对药品的清除。在临床2期研究Rep 401中（图1b），共招募40位患者，分为实验组和对照组，各20例。在前24周，采用替诺福韦（TDF, Viread）治疗，300 mg口服，每日1次。接下来24周，实验组采用Rep2139-Mg或者Rep2165-Mg（250 mg, 静脉注射, 每周1次）+TDF（300 mg, 口服, 1次/d）+干扰素（Pegasys, 180 μg, 皮下注射, 每周1次）一直治疗至第72周。而对照组在后续的24周采用TDF+干扰素治疗，剂量和给药频率同上，在第48周全部患者采用和实验组一样的给药方案，增加Rep 2139-Mg或者Rep 2165-Mg的给药方案直至96周为止。
结果如图2所示，在完成治疗之后进行了大于24周的随访患者中（36例），HBsAg＜1000 IU/ml的患者比例为72%，HBsAg＜1 IU/ml的患者比例为50%，HBsAg≤最低检测限(LLOQ, 0.05 IU/ml)的患者比例为42%，实现HBsAg血清学转换的患者比例为53%。HBV DNA水平≤2000 IU/ml的患者比例为78%，检测不到HBV DNA的患者比例为47%。实现病毒学控制（HBV DNA≤2000 IU/ml, ALT复常）的患者比例为39%。实现功能性治愈（HBsAg＜LLOQ, HBV DNA 低于检测下限,ALT复常）的患者比例为39%。临床获益并不再需要药物治疗（进展低风险，减少肝细胞癌的发生）的患者比例为78%。此外，没有发现Rep 2139和Rep 2165对于病毒学指标影响的差别。
此外，在早期进行的临床研究Rep 301-LTF中，已有11例患者完成治疗并随访达到3年~3年半。在这些患者中，ALT指标正常化的患者比例为73%，肝硬度中值正常化或降低的患者比例为64%，实现HBsAg＜1 IU/ml的患者比例为55%，实现HBsAg≤LLOQ（0.05 IU/mL）的患者比例为42%，实现HBsAg血清学转换的患者比例为36%。HDV RNA相比基线降低大于2 log的患者比例为82%，检测不到HBV RNA的患者比例为64%。在实现了HBV RNA持续阴性的患者中（共7例），HBV DNA≤2000 IU/ml的患者比例为100%，检测不到HBV DNA的患者比例为71%，实现HBV病毒学控制（HBV DNA≤2000 IU/ml,ALT正常）的患者比例为43%，实现HBV功能性治愈（HBsAg＜LLOQ, HBV DNA检测不到, ALT正常的患者比例为57%（4/7），实现HBV临床获益不需再药物治疗（定义同前）的患者比例为100%。在上述临床研究中，患者的ALT升高明显，但总胆红素、白蛋白以及国际标准化比值没有出现明显变化。研究人员发现ALT的升高和HBsAg发生3个log值的下降以及实现功能性治愈是正相关的。下一步Replicor公司希望能实现皮下给药，并且希望找到新的免疫调节药物来进行组合而提高治愈率。
从该结果也可看出，NAPs对于降低HBsAg的效果相比其他类型的药物具有一定优势，但具体的作用机制还有待进一步明确和探讨。
5免疫调节剂
免疫调节剂目前在研项目（除疫苗外）主要集中的靶点为TLR7、TLR8、PD-L1以及PD-1等。
针对TLR7靶点，Gilead公司曾开发Vesatolimod（GS-9620）。在一项临床2期多中心、随机双盲、安慰剂对照研究中评估了Vesatolimod在初治CHB患者中的有效性和安全性。研究纳入192例患者，根据HBeAg状态和转氨酶水平按照2∶2∶2∶1的比例随机分为4组，分别接受Vesatolimod 1 mg、2 mg、4 mg或安慰剂治疗，每周1次给药，共12周。同时所有受试者使用每日1次的替诺福韦300 mg，共48周。第24周时，给药组中只有10例患者（6%）HBsAg经历了0.5 log的降低，而安慰剂组降低的比例为11%，没有患者HBsAg消失。3例患者在第48周时发生了HBeAg消失和血清学转换，其中2例发生在安慰剂组。由于Vesatolimod对于HBV病毒学指标的改变并不明显，治疗HBV感染相关研究已终止。
正大天晴和强生公司也联合开发一款TLR7激动剂JNJ-4964（TQ-A3334）。在健康受试者中进行的单剂量递增1期临床研究中，从0.2 mg到1.8 mg的剂量都是耐受的，并且当剂量超过0.2 mg时，单次给药都能剂量相关性的引起相关细胞因子和趋化因子的应答，包括ISG（MX1、ISG15、OAS1），IFN-γ，IP-10，IL-1RA和MCP-1。目前，JNJ-4964仍在进行临床1期研究。
美国肝病学会2019年会议上，Gilead公布了针对TLR8靶点的Selgantolimod（GS-9688）2期研究结果。该研究为多中心、随机、双盲临床试验，48例HBeAg阳性或阴性CHB患者按照2∶2∶1的比例随机分为3组，分别接受：每周1次3.0 mg GS-9688加口服核苷（酸）类似物药物; 每周1次1.5 mg GS-9688加口服核苷（酸）类似物药物; 安慰剂加口服核苷（酸）类似物药物。疗程为24周，观察期24周，观察期继续使用口服核苷（酸）类似物药物。在第24周时，1.5 mg给药组有1例HBeAg阴性受试者HBsAg下降大于1 log IU/ml，3.0 mg给药组有1例HBeAg阴性受试者HBsAg消失。1.5 mg给药组有1例HBeAg阳性受试者HBeAg消失。口服GS-9688对CHB患者耐受性良好。治疗48周的研究结果仍在评估中。
6 其他项目
关于cccDNA抑制剂，Gilead曾开发过一款KDM5抑制剂GS-5801，临床前研究表明，在HBV感染的PHH细胞中，GS-5801针对HBV RNA的抑制率EC50为0.043 μmol/L, 针对HBV DNA的EC50为0.065 μmol/L, 针对HBeAg的EC50为0.154 μmol/L, 针对HBsAg的EC50为0.142 μmol/L。该项目曾进展到临床1期研究阶段，但目前已终止，未披露具体原因。目前，cccDNA抑制剂还有CHR-101、BSBI-25在研，均处于临床前研究阶段。
此外，亚盛医药的细胞凋亡蛋白抑制因子（IAP）抑制剂APG-1387治疗CHB也已进入临床1期研究。Arbutus公司也在开发下一代直接靶向于RNA的小分子药物，目前还在先导优化阶段。Enyo公司开发的FXR激动剂EYP001也进入了临床2期研究阶段，研究中耐受性良好，但未观察到明显的HBV病毒学指标的改变。基因编辑疗法（EBT-106、ARCUS-HBV），细胞疗法（LTCR-H2-1、 IMMTav）等也都在治疗CHB领域进行早期尝试。
综上所述，目前在研的不同类型的抗HBV药物均有不同程度的治疗效果，但还需要大型2期或3期临床研究以进一步验证。由于针对HBV生命周期或宿主的不同靶点，不能简单的从单一指标的改变来评判孰优孰劣。同时也应当看到，不同机制药物的联合应用仍是今后研发的策略，包括靶向宿主的免疫调节药物。虽然CHB的治愈之路依然充满挑战，但曙光就在前方。
何寅武, 王建华. 慢性乙型肝炎在研抗病毒新药纵览[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(10): 2298-2304.
本文编辑：刘晓红
公众号编辑：邢翔宇