【热议】投诉那个实习大夫 | 请您评评理·协和八

案例回顾

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本案例根据真实案例改编

患者刘某，男，43岁，因外伤后胫骨平台骨折入某教学医院骨科拟行手术治疗，因患者胫前水肿严重，有多个巨大水疱形成，医疗团队决定先行根骨牵引缓解局部疼痛，待水肿情况缓解后再行手术治疗。治疗方案与患者本人及家属均进行过细致沟通，表示理解并签署了手术相关知情同意书及授权委托书。

入院第3天早查房后，带组教授表示患者胫前水肿情况有较为明显的缓解，水疱已经开始部分萎缩，可考虑从当日开始逐步抽吸疱液加速局部组织恢复，表示可以让组内的实习医生小孙在住院医老张的带领下进行此项操作，并强调要注意无菌原则。当天上午，老张就带着小孙去床旁为患者顺利地进行了疱液抽吸和局部消毒换药。之后两天老张觉得小孙完全自己可以胜任此项工作，便每日均让小孙独立前往患者床旁为患者换药和抽吸疱液。

5天后，即手术前一天，患者诉下肢皮肤破损处有疼痛感，揭开敷料发现伤口有轻微感染，带组教授表示先换药控制一下感染情况，手术推后进行。不料患者本人对此极为不满，表示根骨牵引使他不得不持续卧床，推迟手术让这种等待更加难熬。另外执意认为伤口的感染是因为小孙是实习医生，操作不熟练而导致的，表示要到医务处投诉小孙，让他受到处分。

带组教授安抚患者，说本院是教学医院，让实习医生进行操作是正常的教学过程，且教授认为小孙的操作是没有问题的，感染不太可能是由操作引起，另外感染也不重，勤换药很快就能恢复。但患者称自己所签的知情同意书中没有允许实习医生为自己进行操作的内容，自己的知情同意权受到了损害，坚持要投诉小孙。

请您评评理：患者的诉求是否合理？小孙是否应该受到处分？

文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~

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网友热议

患者的诉求合理，医院应当在知情同意中阐明

感觉如果是教学医院的话，理应在知情同意书中包括告知教学操作的条款，并且患者可以选择拒绝该条款。
这点应该是医院需要改进的部分。

——Nick

小孙不应被处分，患者来教学医院就诊，就应当履行相关义务

首先，实习生操作时，理论上应该有带教老师在旁监督。但是，一般教学医院工作量很大，外科尤甚。如果每个本可以由实习生独立完成的换药操作都有老师监督，将造成工作效率的极度低下，影响正常的诊疗过程及手术安排。
其次，尽管人工智能迅速发展，AR、VR技术能模拟很多场景，但实操仍旧是每一个医生尤其是外科医生从学生到医生的必经之路，经验教训都是从零开始积累，如果因为不够熟练便禁止实习生进行实操，那么规培生、研究生进行操作时也会有相同问题存在，以此类推，从简单的换药到复杂的手术将无人能进行。
最后，选择教学医院就医，约定俗成的便是患者在某种程度上“默许”了一些常规、简单的操作由实习生、规培生、研究生而非在编的医生完成。不过，虽然这些操作与询问病史不同，与隐私的关联不大，但是会有自主权的问题。也许在住院时提前说明会有更好的效果。

——👻的爪子

依然记得我们院长对病人说的，你既然选择来了一个教学医院，那你就要接受会有成长期的医生来管理病人，他们做的操作是在我们指导下进行的，不是拿你们做实验。

——Eastlife

患者有享受医疗的权利，同样有配合教学的义务。

——暂无可用名称

以下观点仅代表本理工娃，毛主席说过实践是检验真理的唯一标准。学医八年不实习，医生们如何治病救人？祖国的未来就靠这些年轻人。享受着社会主义分配下的资源，不懂珍惜感恩自私到极致的人，真的是令人作呕。如果真的是顾虑实习医生大可以去国际医疗部私立医院。 换药也是锅吗，何苦来刁难这些孩子。经历过两次骨折手术，护士们找不到我血管输不进去液，一个个都比我着急，最后护士长来了才成功，你不给小护士机会哪来未来的护士长。医闹看多了越发觉得鲁迅先生说的对，社会病比疾病更难治。

——花裙子

沟通也是解决问题的重要一环

首先作为一个实习生来说，最重要的是提高自己的操作技能，在每一项操作中都能做到为患者负责，这样也是让患者信任的第一步。其次沟通很重要，包括上级医师与患者的沟通和实习生本人与患者的沟通，查房时主任向病人解释由我们一组人一起管理该病人，实习生单独与患者接触，进行操作时也要时刻关注患者的反馈，让患者感受到我们认真负责的态度。我现在也是一个实习生，在临床学习中看到很多实习的师兄师姐被患者信赖，还有被送锦旗的实习师兄师姐，他们大多都是具备以上两点。

——Destiny

感觉还是医患沟通的问题比较大，如果沟通比较彻底，这些纠纷都可以避免，实习医生操作理应告知患者，同时能够收到患者对病情变化的反馈也很重要，这样有助于疾病的治疗，也利于操作的质量控制。

——jiaxing ^_^ zheng

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临床一线

北京协和医院 全科医学科（普通内科）

副主任医师 黄晓明

医学作为一门实践性、经验性科学，临床的实践工作是医学生学习的重要且必不可少的环节。在临床带教教师督导下参与临床诊疗活动是医学生的权利。患者自主选择权与临床教学相冲突也非常常见。

在此案例中值得讨论的是“什么是督导”，督导是否意味着上级指导医生必须在场？督导顾名思义就是监督与指导，是专业训练的一种方法，它是由有经验的老师对新手通过一种定期、持续、不断反馈的程序，传授专业技术。对于老师来说“放”和“管”度的把握取决于老师对学生技能的了解。此案例中换药并不是高难度或高风险操作，上级医生通过先示范，带着学生操作，然后评估学生可胜任后放手让学生操作，整个过程是符合临床带教督导的原则的。

我认为矛盾冲突产生的主要原因为患者没有达到预期的治疗效果，对医疗团队的信任度下降，因此对医疗服务心存偏见。他对实习生的投诉其实反映出对整个医疗团队的不满，解决问题的关键还在于充分的沟通，再次取得患者的信任。上级医生沟通的要点为：

1.    对患者经受的痛苦表达强烈共情。

2.    胫骨平台骨折有一定几率出现感染，感染和换药没有直接关系。

3.    年轻患者感染整体预后良好。

4.    医疗团队会尽力处理感染，加强换药。

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法治在线

北京市华卫律师事务所 

律师 聂学、王姗姗

1、实习是医生成长的必经之路

医学需要长期的实践经验的积累。谁都无法从书本和假人中，变成经验丰富的临床专家。如果医学生失去宝贵的实践机会，就意味医学人才培养环节的缺失，最终买单的还是患者。拒绝实习医生，终有一天没有医生！

2、实习医生的权利

实习医生需要在带教老师的监督、指导下进行临床实践。在《辞海》中，监督的释义为“监察督促”，指导的释义为“指点引导”。因此不难理解，带教老师监督指导的内涵，是监察督导实习医生动手实践临床基本技能。在监督指导下，实习医生独立实施有关诊疗操作，也是临床实践的内容。

《医学教育临床实践管理暂行规定》

‍‍‍第十二条：

医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。‍‍‍

需要注意的是，诊疗操作的“实施”和手术的“参加”存在很大区别。诊疗操作在保证安全质量的前提下，可由医学生独立实施；但手术医疗风险较高，医学生仅能参与。

3、化解实习医生的窘境，需医患双方共同努力

医院、带教老师和实习医生都需要加强与患者的沟通，消除患者对实习医生的误解和恐惧。当然，打铁还需自身硬，实习医师更需要加强自身学习，从而不断提高操作技能，圆满完成实习任务。重要的是，作为医学生，需要向患者表示关心和感谢的人文关怀。每一位医学生的成长都离不开患者，患者也是医学生的老师。

另一方面，患者抵触实习医生是可以理解的，但每位临床专家也是从当初的实习医生一步步成长起来的。患者应当理解、关心、包容和支持临床带教工作。希望患者可以给实习医生更多的理解与信任，坚定每一位医学生的职业信心！

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伦理学视角点评

北京协和医学院 张迪

人文学院讲师 生命伦理学博士

实习医生小孙最终是否受到了处分我们不得而知，但是由此生发出的问题却值得我们每一个人深思。实习医生虽然身份同样是“医生”，但是“实习”的前缀总是让患者对这位“医生”的信任大打折扣。但没有实习实操的过程，就不会有未来独当一面的临床医生，因此如何从伦理学的角度看待实习医生的临床实操问题，请看本期伦理学的讲解～