漫说中医| 切：中医四诊法之本 |王守富专栏
“四诊合参”，是中医诊断学的专业名词，说的是要把望、闻、问、切四种不同诊察方法得到的病情信息，综合起来进行分析、研判，然后对患者疾病作出诊断结论，提出治疗方案。
之前已简单讲述了望、闻、问三诊，这里着重介绍“切诊”。
切诊有多重要？
切，是“切诊”的简称，就是老百姓常说的“把脉”，但又不只是“把脉”，还包括用手触、摸、按、压患者体表某些部位，比如腹部、皮肤等，是获得病情资料的一种诊察方法。切诊与西医学的查体异曲同工。
为什么说切诊最重要、是“四诊之本”呢？那是因为在望、闻、问、切“四诊”中：望诊是凭视觉，闻诊是凭听觉与嗅觉，问诊是凭感觉(患者或者家属的感觉)，只有切诊是医生的触觉，是医生最直接的感知，且医生感知患者的脉象，是客观存在的、不以人的意志为转移的，也是促使医生最终给出诊断结论的最有力支持。因其独特作用所在，故我把它称之为“四诊之本”。中医界把“四诊”的作用归纳成为四句话：望而知之者，谓之神；闻而知之者，谓知圣；问而知之者，谓之良；切而知之者，谓之巧。
打一个生活中的比方。有经验的人买西瓜，就是“一看二掂三拍四听”，即：先看个头大、肚脐向内凹、表面纹理清晰均匀、颜色鲜艳的，其次掂掂重量，相同大小的选轻不选重，之后手指并拢轻拍西瓜，听里面发出的声音，发出“突突”声通常是成熟的，发出“噗噗”声则一般未熟。选西瓜时的看花纹、挑重量、闻香气、问卖瓜人好不好吃，就好比中医四诊的“望、闻、问”，而切诊就好比用手拍西瓜一样关键！
也由此可见，中医诊断的“四诊合参”是一个由表及里、由浅入深、由感性到理性、由现象到本质的诊察过程和科学的体系。当然，“四诊合参”是四诊并重并用，是普遍规律，但在特殊情况下，我们还要“舍证从脉”。
切诊为啥能辨病？
切诊包含脉诊和按诊两部分。两者之中，脉诊又是重中之重。
脉诊即切脉（把脉），是医师使用手指切按患者寸、关、尺的脉搏，感知脉动应指的脉象，以了解病情、判断病证的诊察方法。只要弄清了脉诊的由来、诊脉部位及脉象的成因，也知道了切诊为什么能辨病。
一说脉诊由来。脉诊是中医诊断学中重要的诊断方法之一，长期以来有效地指导临床，在民间也广为流传。据史料记载，公元前5世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病，《史记·扁鹊仓公列传》曰“今天下言脉者，由扁鹊也”，说明在2000多年前的战国时期，脉诊已经发展到了很高的水平。《黄帝内经》记载了“三部九候诊法、人迎寸口诊法、遍诊法、尺寸诊法”，为后世脉学著作打下了基础，提供了资料。《难经》首次提倡诊脉“独取寸口”。东汉末年张仲景确立了“平脉辨证”的基本原则。西晋王叔和的《脉经》，正式确立了24种脉像的名称和指感形态，也初步确定了“寸口三部”与脏腑的对应关系。它的问世标志着中医脉诊进入了一个新的时代，是脉诊操作在古代的第一次完全意义上的规范化。其后的宋元明清时期，也涌现了很多的脉学著作，如明代张景岳的《景岳全书·脉神章》、李时珍的《濒湖脉学》、李中梓的《诊家正眼》、黄宫绣的《脉理求》、周学霆的《三指禅》等，这些脉学专著对脉理辨析、临证经验互相印证，颇为实用，有力推动了脉诊在历史中的发展。近现代脉诊的研究，主要集中在古今脉学文献整理研究与利用现代科学技术对脉诊的研究方面，在这一过程中，同样涌现了不少的名家和代表著作。可见，脉诊在我国医学的发展历史中一直有着旺盛的生命力。
二说诊脉部位。自晋代以来，脉诊主要诊察双手手腕部，专业用语叫寸口诊法，始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。寸口又称气口或脉口，位置在手腕后高骨（桡骨茎突）内侧动脉所在之处。每侧寸口又分为寸、关、尺三部，两手合六部脉。《难经》将寸、关、尺三部，又各分浮、中、沉三候，称之为寸口诊法的“三部九候”。寸、关、尺与脏腑的关系，首见于《内经》，即：左寸外以侯心，内以候膻中，右寸外以候肺，内以候胸中；左关外以候肝，内以候膈，右关外以候胃，内以候脾；左尺外以候肾，内以候腹中，右尺外以候肾，内以候腹中。
此前，还有遍诊法和三部诊法。遍诊法即《内经》的三部九候法，切脉在头、手、足三部，每部又分天、地、人三侯，《素问·三部九侯论篇》对这一古老的切脉方法有专门记载。三部诊法，诊位是人迎、寸口、趺阳三脉，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气，首见于汉代张仲景《伤寒论》。遍诊法和三部诊法自晋代后已极少使用，只在危急的病证及两手寸口无脉时，才配合使用。
晋代以后脉诊之所以选择寸口，书载主要理由有三：一是寸口是手太阴经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”，因而寸口脉气能够反映五脏六腑的气血状况；二是手太阴经起于中焦，与脾胃之气相通，因此，寸口可以观察胃气的强弱，进而推测全身脏腑气血的盛衰；三是寸口在腕后，此处肌肤薄嫩，脉易暴露，切按方便。
寸口脉法示意图
三说脉象。脉象是手指感应血脉跳动的感受，是气与血在脉管内行走的表现。中医认为，人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，故脉象反映全身脏腑和精、气、神的整体状况。
第一，脉象的动力源自心脏搏动。中医学认为，心主血脉，心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行，从而形成脉的搏动。《灵枢·邪客》说“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，这里的贯，就是贯通、推动的意思，
第二，脉象的物质基础是气血。脉管是气血运行的通道，血是气的载体，血液的运动依赖气的推动。明代医家李时珍说：“脉乃血脉，气血之先。”在通常情况下，脉象和缓有力，则气血充足；脉象细弱无力，则气血不足；脉象迟滞不畅，则气滞血瘀。
打个比喻，人的脉象，就像是用水泵泵出来的水在管道里流动。心脏就是水泵，没有水泵，就没有水的流动；心气，就像水压，血液就是水泵里面的水，水压越大，水流动越快。没有水泵压水，水管要生锈；只有水，没有水泵，就没有水压，这就是死水，不仅无益反而有害。可见，脉（血）管也需要血液滋养才能维持其功能，流动的血液也就从一定程度上反映气血的状况。
第三，脉象依赖五脏协同。中医认为，血液在脉管中运行不息，流布全身，除了心气的主宰、推动外，还必须各脏腑协同、配合。其中，肺主气，司呼吸，肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成，具有助心行血的功能，和现代医学肺静脉和肺动脉能够汇聚去往全身和回纳全身的血液的观念相似；脾胃因为能够运化所有的饮食，来产生气血，所以被称之为气血生化之源，脾主统血，脾气还能够维持血液在脉管中运行；肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能；肾脏能够贮藏精气，这些精气可以变化为血，是生成血液的物质基础之一。因此，中医认为通过诊脉，可以感受五脏气血功能的变化，从而在人生病的时候，判断疾病的病位、性质、邪正盛衰与推断疾病的进退预后。
切诊如何辩证？
中医诊断，强调“四诊合参、八纲辩证”。说的是，不仅要辨别是否有病，而且要根据患者的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等表现，来综合评判。比如光明的、热的、表浅的、有力的就是阳；阴暗的、冷的、深入的、虚弱的就是阴。阴阳和寒热、表里、虚实有是有可能同时存在的。所以，“八纲”中，阴阳是总纲，是辨别病证的基本大法。《素问·阴阳应象大论篇》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”
举例来说，一个高三学生因气温突然降低，受凉后感冒了，出现恶寒、发热、头痛、身痛、鼻塞，3天后来门诊看病，饮食、大小便等情况基本正常，舌质淡红，切脉时发现脉沉细无力，这显然与他的年龄不相符合，正常的脉象应该是较为有力、而且是轻取即得的浮脉，符合中医“脉证不相应”；追问得知：初中时得过病毒性心肌炎，平素体质较差，容易感冒，近期又要月考，学习压力大，连续多天晚上熬夜，于是诊断为“气虚感冒”。治疗上益气、解表、祛邪，处方为人参败毒散三剂，煎汤药口服，每日三次。随访发现，患者服用一剂药后，全身微汗出后不再发热，二剂药后病情基本痊愈，嘱咐他感冒好后，要劳逸结合，适当锻炼，加强营养，也可再服用一些益气养血的中药调理。同样的道理，夏天由于气候炎热，人们的脉象应该是较洪大有力的，但是患者反而出现沉细脉，这也是脉证不相应。
又如，久病患者，身体虚弱，气血亏虚，本应脉象细弱无力，如果反而出现洪大弦硬，或者出现雀啄脉（雀啄连来三五啄）、鱼翔脉（鱼翔似有又似无）、虾游脉（虾蝦静中跳一跃）等，结合患者病情突然加重，这可能是回光返照，其病情预后极差。
随着科学技术的发展，近些年不断涌现出传统诊断手法结合新兴科技的仪器，比如四诊仪、脉诊仪、智能穿戴设备等，这些兴许预示了脉诊以后的一些发展方向。随着对人工智能、人像识别、大数据、区块链、5G等高新技术的投入与研发，传统的望、闻、问、切等诊断手段与这些新兴技术交叉融合，或许可以更好地助力中医这一国粹的发展。