【魏子孝：辨治亚急性甲状腺炎】
亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）是一种临床常见的甲状腺疾病，女性发病率为男性的3～6倍[1]。本病大多由病毒感染引起，表现为甲状腺部位疼痛、肿大、功能异常及全身性症状，患者痛苦大。非甾体类抗炎药和糖皮质激素是西医治疗的主要手段，但停药易复发，使病程延长，长期应用又可引起多种不良反应，临床应用受到限制。中医药治疗能有效缓解症状，减轻痛苦，且不良反应少。魏子孝教授是第4批全国老中医药专家学术经验传承导师，从事中医临床工作多年，经验丰富。他提出“六步辨证法”的临床诊疗思路[2]，即：“病名诊断（包括西医诊断、中医诊断）—抓主症—确定标本先后—辨证—确定基础方—药味加减”，将辨证思维过程分解，其中尤其重视“抓主症”。现将其“抓主症”治疗亚急性甲状腺炎的经验总结如下。
根据起病特点和临床表现，亚急性甲状腺炎属于中医“瘿病”“瘿痈”“瘿痛”等范畴。“瘿”作为病名最早见于战国时期，后多部古籍记载了其病因病机、治法方药。但分析可以看出，“瘿”以颈前甲状腺部位肿大为特征，范围广，是甲状腺疾病的总称，包括碘缺乏所致单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等，而特指亚急性甲状腺炎的描述却很少。根据其病位和临床特点，“瘿痈”这一病名更为贴切。痈者，壅也，即气血壅塞不通的意思。《景岳全书》：“痈者，……其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽”，描述了痈的临床特点。痈又有“内痈”与“外痈”之分，内痈生在脏腑，外痈生在体表，亚急性甲状腺炎当属“内痈”。陈言《三因极一病证方论》指出，发背痈疽均由气郁（内因）、寒热风湿（外因）及饮食、房事不节等（不内外因）三方面致病。陈实功《外科正宗》之筋疬“核生于项侧、坚硬大小不一、多生寒热”与亚急性甲状腺炎相似，并提出忧愁思虑、暴怒伤肝等情志内伤为主要病因，故主张治疗当“清其肝、解其郁”，方用柴胡清肝汤之类。叶天士《临证指南医案》中记载了两例类似亚急性甲状腺炎的医案：“吴（三八）脉弦涩数，颈项结瘿，咽喉痛肿阻痹，水谷难下，此皆情志郁勃，肝胆相火内风，上循清窍。”“陈躁急善怒，气火结瘿，烁筋为痛，热郁化风，气阻痹塞，则腹鸣脘胀，苟非开怀欢畅，不能向安。”均强调情志因素的重要性。1997年国家标准[3]对“瘿痈”的概念进行了规范，症状描述符合亚急性甲状腺炎，认为内有郁火，外感风热邪毒是其病因。
魏子孝教授认为，亚急性甲状腺炎主要由情志不畅、内有郁火，风热邪毒侵袭致病。该病多见于青中年女性，女子为病，一方面易为情志所伤，致肝气郁滞，《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”另一方面经、带、胎、产最易耗伤阴血，故女子以血为体、以血为用。肝为刚脏，主疏泄、主藏血，上述两种病理变化均与肝密切相关，故《临证指南医案》说女子以肝为先天，强调肝在女子生理、病理中的重要作用。此外，足厥阴肝经循颈前，故甲状腺部位的疾病多与肝的功能失调有关。甲状腺身居高位，贴近肌肤，易为风热邪气所伤，即“伤于风者，上先受之”。风热侵袭卫表，见发热、咽痛等表证；肝气郁结，加之风热邪毒搏结于颈部、闭阻气机，津液失于输布凝而为痰，血液运行不畅而成瘀，痰瘀互结，见颈前局部肿大、疼痛；日久耗气伤阴，阴虚火旺则心悸、手抖、多汗；阴损及阳，阳气亏虚见畏寒、乏力、倦怠等症。病位在颈前，与肝脾等有关，气、火、痰、瘀壅结，闭阻局部气血，终致全身气血失和是其基本病机。疾病初期多为标实证，日久正气耗伤，表现为本虚标实之虚实夹杂证，甚则气虚、阴虚、阳虚等虚候。
魏子孝教授临证时注重辨病与辨证相结合，提出了“六步辨证法”的诊疗思路[2]，即先明确中、西医病名诊断，对疾病的轻重缓急、治疗难易、发展演变、预后转归有一定的了解和把握，然后找出能代表当前主要矛盾的一个或几个主症，处理好标本先后，再围绕主症辨证论治确立基础方，最后结合兼证、兼症或现代药理研究等进行加减。在以上辨证思维过程中，魏教授尤其重视“抓主症”。主症是能体现当前主要矛盾的疾病的外在表现，可以是一个症状，也可以是互相联系的几个症状，“抓主症”就是将这些症状找出来，使主要问题明朗化，再对其进行分析、归纳，推求病因病机，制定治疗方案。“抓主症”这一方法在临床上具有多方面的优势和意义，在西医诊断明确的情况下反映患者的特殊性，体现个体化诊疗；局限了辨证范围；主症是当前的主要矛盾，体现了中医学“标本先后”的治疗原则；确定主症及证候以后，选方用药更具针对性；主症缓解是衡量中医药疗效的重要方面；主症改善能增强患者信心。
亚急性甲状腺炎病程可分为3个阶段，每个阶段临床表现各不相同，临证时应抓住具有本质意义的辨证指标（即主症），弄清其内在联系，概括该阶段的病因、病性、病位，从而揭示疾病的本质，这一过程就是辨证。亚急性甲状腺炎发病前1～3周常有病毒感染的病史，初期常表现为咽痛、甲状腺疼痛、发热等症；另一方面，炎症破坏甲状腺滤泡致甲状腺激素漏出到血液引起甲状腺毒症，可有心慌、畏热多汗、手抖、易饥等表现；待甲状腺素消耗殆尽、滤泡被炎症破坏，可出现一过性甲状腺功能减退，表现为乏力、畏寒、肢体肿胀、月经不调等；随着病情进展，炎症消除，颈前局部疼痛消失，甲状腺细胞恢复，多数患者甲状腺功能亦恢复正常，但大部分患者甲状腺肿不能很快恢复，而表现以颈前肿大为主。综上，对于亚急性甲状腺炎，应根据其病程分阶段抓主症治疗。此外，从中医“治未病”的思路出发，咽炎是亚急性甲状腺炎复发或加重的重要诱发因素，对其进行辨证论治也至关重要。
亚急性甲状腺炎发病前常有咽痛、发热等上呼吸道感染病史，咽痛常反复出现、迁延不愈。临床表现咽痛、甲状腺痛，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数者，辨证属热毒蕴结、风热外袭，治疗以清热解毒、利咽散结、疏风解表为法，用“银翘散”合“五味消毒饮”加减，基础方：金银花15 g，连翘12 g，板蓝根30 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，土贝母15 g，玄参15 g，生甘草10 g。方中金银花、连翘共为君药，清热解毒，清卫分热结；板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草为臣，增强君药清热解毒之功；土贝母、玄参养阴利咽、消痈散结；生甘草清热解毒、调和诸药；全方共奏清热解毒、散结利咽之功。若舌苔厚腻，则为痰湿内蕴，加厚朴、紫苏叶行气化湿，所谓“风能胜湿”。或改用“蒿芩清胆汤”合“五味消毒饮”加减。基础方：青蒿15 g，黄芩10 g，竹茹10 g，枳壳12~20 g，法半夏10~12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，甘草6 g，青黛10 g，金银花15 g，野菊花12 g，蒲公英12 g，紫花地丁10 g，天葵子12 g。蒿芩清胆汤清热利湿化痰，五味消毒饮清热解毒、消肿散结。疼痛难忍，加延胡索10 g，蜂房10 g，徐长卿20 g止痛；疼痛持续不缓解，为气郁化火，治宜疏肝清热，可于柴胡（10～12 g），牡丹皮（10 g），赤白芍（各15 g），郁金（12 g），栀子（10 g）中选加2～3味；伴有发热者，若热势较高，加生石膏30 g，知母12 g，以清热泻火，低热则加鳖甲30 g，青蒿15 g，以滋阴清热。
炎症破坏甲状腺组织导致甲状腺素漏出到血液，可引起甲状腺毒症，一般症状较轻，时间较短。若风热表证与甲亢同时存在，根据中医标本先后的原则，先以前法治疗风热表证，待表证解除，再针对甲亢进行辨证论治。甲状腺毒症主要症状有精神紧张、心慌、畏热多汗、手抖、易饥、舌红脉数等，魏教授[2]认为其病机主要为气、血、痰、火四郁及气阴亏虚的本虚标实证，故应治以滋阴、降火、解郁、益气。
滋阴重在肝肾，宜兼顾养血，可用“一贯煎”加减，基础方：北沙参30 g，麦冬15 g，生地黄15～30 g，地骨皮15～30 g，川楝子6 g。或于以下药物中选择4～5味应用：生地黄15～30 g，麦冬15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，鸡血藤15～20 g，白芍15 g。
降火需辨明脏腑，心烦、心悸者，为心经有热，可仿照“朱砂安神丸”，基础方：珍珠母30 g，黄连3～6 g，磁石30 g，当归12～20 g，生地黄15～30 g，麦冬15 g，柏子仁15 g，炙甘草10 g。多食、多饮、消瘦，为肺胃有热，可用“玉女煎”加减以清热滋阴，基础方：生石膏30 g，生地黄15～30 g，麦冬15 g，知母12 g，川牛膝9～12 g，黄连3 g，天花粉15 g。肝经有热，见烦躁易怒、头晕、手抖者，治疗以清肝泻火为原则，方选“龙胆泻肝汤”加减，基础方：龙胆10 g，黄芩10 g，栀子10 g，泽泻10 g，通草3~6 g，当归12～20 g，生地黄15～30 g，柴胡10～12 g，生甘草6 g，车前子15～30 g。
解郁需分清气郁还是痰郁，舌苔薄黄脉细数者为气郁，治宜疏肝健脾，仿“逍遥散”方义，疏肝用柴胡（12 g），香附（10 g），郁金（12 g），健脾用茯苓（15 g），白术（15 g），配伍白芍（15 g），鸡血藤（20 g）等养血之品；舌苔黄腻脉滑数者为痰郁，用二陈汤类方加减以清热化痰，并配以养阴之品，基础方：法半夏12 g，陈皮10 g，茯苓15 g，胆南星10 g，浙贝母12 g，天竺黄9 g，麦冬15 g，芦根15 g。
补气要有针对性，根据心、肺、脾之不同分别选用“生脉饮”“玉屏风散”“四君子汤”等方剂。
病程日久，出现乏力、困倦、畏寒、肢体肿胀、心动过缓等表现，甲状腺功能检查提示甲状腺功能减退者，魏教授[2]认为当辨为虚寒证，治疗应以补气温阳为基本原则，参照伤寒少阴病论治。乏力、困倦用“附子汤”加减，基础方：制附子10 g，党参12～30 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍15 g。肢体肿胀仿“真武汤”，用上方加生姜6～10 g，既助附子温阳祛寒，又助茯苓、白术散水湿。年老体弱者用“济生肾气丸”为基础方：制附子10 g，肉桂3～6 g，生地黄15～30 g，山药12～30 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，牡丹皮12 g，车前子15～30 g，川牛膝12 g。甲状腺肿，加浙贝母12 g，夏枯草15 g，海藻30 g，昆布20 g等，以消肿散结；骨节痛，加续断12 g，补骨脂12 g，杜仲12 g等，以补肾壮骨；肌肉酸痛，加白芍15 g，甘草9 g，以养阴缓急止痛。
疾病后期，风热表证解除，甲状腺功能逐渐恢复正常，但甲状腺肿常需要较长时间才能恢复。以颈前肿大、吞咽不利为主要表现者，符合中医“瘿病”范畴，魏教授[2]认为气血阻滞、痰瘀互结是其基本病机，故治疗应以行气解郁、健脾化痰为原则，并注意防其郁而化火。苔薄白或薄黄，偏于肝郁者，用“丹栀逍遥散”加减养血健脾、疏肝清热，基础方：柴胡12 g，当归12～20 g，白芍15 g，白术12～15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，薄荷6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g。全方补肝体、助肝用，肝脾同治，共奏养血健脾、疏肝清热之功效。若舌苔腻，则为痰湿偏盛，用“四逆散”合“半夏厚朴汤”加减疏肝理脾、降逆化痰，基础方：柴胡12 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳壳12～20 g，生甘草6～9 g，法半夏12 g，厚朴10 g，紫苏梗10 g，茯苓15 g。颈前肿大明显，有压迫感或吞咽不利，加浙贝母12 g，夏枯草15 g，海藻30 g，昆布20 g等，以消肿散结；苔腻难化者，加紫苏叶、紫苏梗各10 g，以行气以助化湿；舌苔黄，加黄连3 g，黄芩10 g，栀子10 g，以清热。
临床上亚急性甲状腺炎久治不愈者常伴有慢性咽炎，可诱发亚急性甲状腺炎的复发或加重病情。表现为咽喉不利，有痰难以咳出，充血、肿胀等，此时只有针对咽炎辨证论治，祛除祸根，才能彻底治愈亚急性甲状腺炎。临床应分清气虚还是阴虚，分别辨证论治，同时配伍清利咽喉之品。咽部干燥不欲饮，每因劳累而加重，伴气短懒言，纳呆腹胀等，辨证为气虚，治宜补中益气、升清利咽，用“补中益气汤”加减，基础方：生黄芪30 g，陈皮10 g，白术15 g，升麻10 g，柴胡12 g，党参15～30 g，当归12～20 g，炙甘草9 g，桔梗10 g，牛蒡子12 g。咽干较重，可加天花粉15 g，百合15 g，以润燥利咽；手足不温者加附子10 g，干姜10 g，以振奋脾阳。咽喉干疼、灼热，干咳无痰，口渴而饮水量不多，舌红苔薄脉细数者，辨证为阴虚，用“养阴清肺汤”加减，基础方：生地黄15～30 g，麦冬15 g，生甘草3～9 g，玄参15 g，浙贝母12 g，牡丹皮12g，薄荷6 g，白芍15 g，桔梗10 g，牛蒡子12 g。咽干痒、灼热燥痛，饮水后缓解，舌质红少津脉细数者，为阴虚津证，加太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g；兼胃阴虚者，加石斛15 g，玉竹12 g，知母12 g，以清养胃阴；兼肾阴虚者则选用“百合固金汤”或“知柏地黄汤”加减。
在药物治疗的同时嘱患者注意生活调养，保护咽喉：忌烟酒，避免雾霾、粉尘、有害气体等刺激；养成良好的饮食习惯，避免过食刺激性食物。
患者，女，62岁，2015年12月29日初诊。患者2周前开始咽痛、左侧颈前痛，随后相继出现低热、心慌等症状，甲状腺功能：FT3 6.53 pg/mL↑(1.71～3.71 pg/mL)，FT4 3.82 ng/mL↑(0.7～1.48 ng/mL)，TSH 0.12 μIU/mL↓(0.35～4.94 μIU/mL)。心电图：心率：105次/min，窦性心动过速。刻下症见：咽痛、左颈前疼痛，心慌，畏热多汗，纳眠可，二便正常。舌淡红苔薄黄，脉细弦数。西医诊断：亚急性甲状腺炎？中医诊断：瘿痈，辨证：热毒蕴结证。治法：清热解毒，利咽散结。处方：蒲公英20 g，天葵子12 g，野菊花12 g，白花蛇舌草30 g，牛蒡子12 g，土贝母15 g，玄参15 g，僵蚕12 g，蜂房10 g，黄药子12 g，穿山龙20 g，柏子仁15 g。14剂，水煎服，1剂/d。并嘱其完善彩超、血沉、抗体等检查进一步明确诊断。
2诊：2016年1月14日，血沉：98 mm/h↑，TPOAb、TGAb、TRAb (-)。甲状腺摄碘率低，彩超：双侧叶实质回声改变，血流信号丰富。明确亚急性甲状腺炎诊断。患者服上药后心慌、多汗等症减轻，颈前疼痛消失，偶有夜间低热，二便正常。舌暗红苔薄腻脉细弦。上方去柏子仁，加石菖蒲15 g，川芎12 g，夏枯草12 g。14剂，水煎服，1剂/d。
此后患者定期门诊复诊，以上方为基础随症加减，至2016年2月临床症状消失，复查血沉12 mm/h，甲状腺功能恢复正常：FT3 2.99 pg/mL(1.71～3.71 pg/mL)，FT4 1.07 ng/mL(0.7～1.48 ng/mL)，TSH 2.00 μIU/mL(0.35～4.94 μIU/mL)。
按语：患者以“咽痛、颈前疼痛”为主症，根据前述分期“抓主症”辨治的原则，治疗以清热解毒散结为法，取“银翘散”合“五味消毒饮”加减为基础方。蜂房解毒止痛，僵蚕散结消肿，穿山龙化痰散结，是魏教授治疗甲状腺疾病常用药。黄药子，《本草纲目》谓之“凉血降火，消瘿解毒”，用治甲状腺肿大、疼痛最为适宜，虽含碘元素且对肝功能有影响，然魏教授认为现代药理研究的成果可参考，但不能视作用药依据，临证应以中医理论为指导，只要辨证准确即可应用，注意定期监测肝功能。
参考文献
[1] 陈家伦．临床内分泌学[M]．上海：上海科学技术出版社，2011：393-394.
[2] 魏子孝.学用中医体会录[M].北京：人民卫生出版社，2010：16-20.
[3] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分[M].北京：中国标准出版社，1997.
