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#了不起的医生# 从“营卫不从”探讨系统性硬化症合并肺间质改变的中医病机演变
系统性硬化症属中医学 “痹证” “皮痹” 范畴，《素问·痹论》对其有较详尽的病机概括，除熟知的 “风、寒、湿三气杂至，合而为痹”以外，亦记载了 “营卫不从” 与痹证发生的密切联系，所谓 “逆其气则病，从其气则愈，不与风、寒、湿气合，故不为痹”，指出当营卫运行失常之时，风、寒、湿邪乘虚内侵，发为痹证。从该病而言，病变早期多在皮肤肌腠之间，而肺主身之皮毛，生理上肺与皮毛相生相应，病邪更易从皮肤经腠理内应于肺，导致肺间质的改变，故调和营卫、疏通气血在该病的治疗中尤为重要。

1.营卫运行的正常生理基础

1. 1 营卫的生成及运行

《素问·痹论》描述了营卫的生成，“荣者，水谷之精气也”；“卫者，水谷之悍气也”，其中营气是由水谷精微中精华部分化生而来，卫气则源于其中的悍烈部分，营卫二气皆赖于中焦充养。卫气慓疾滑利，行于脉外，“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”；而营气清纯精专，行于脉中，其“循脉上下，贯五脏，络六腑”。与营卫关系最为直接的脏腑为中焦脾胃与上焦心肺，其中脾胃为其生成之源泉，而心肺则是调节其循行的关键。

1. 2 营卫的生理作用

《灵枢·邪客》曰:“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”即其可化生血液，有滋润、濡养之功。卫气则 “温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，具有温煦、卫护体表，抵御外邪侵袭之效。营卫关系正常即为营卫调和，可调节体温、血液运行、津液代谢及肢体运动与平衡等。

2系统性硬化症合并肺间质改变的病情演变与营卫失调的关系

2.1初期: 卫阳不足，寒邪相攻，营阻则胀

早期系统性硬化症的表现主要为 “胀”“寒”， 病机主要为寒邪入经，卫虚营阻，病变主要在四末、分肉、皮肤。卫阳不足不得御寒，则易导致寒气入经，侵淫肌腠脉络。《灵枢·胀论》曰: “营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”寒邪与正气相攻，闭阻营气，则导致肌肤质硬肿胀。寒性凝滞，凝涩气血，更助硬肿之势。而营郁气阻，阳气不得随血运达于四末，同时外寒侵内，亦损于阳气，则卫气外不得温煦，营气内不得四达，故肢体出现冷凉苍白，甚者伴麻木、青紫等血瘀表现。此时一般影响于肺的宣降功能，可伴肺部津液代谢障碍，从而导致轻度的干咳等呼吸道症状。

2.2 中期: 营卫瘀滞，肌肤不荣，肺气痹阻

随着营气阻滞愈发严重，导致营卫瘀滞不通，产生的痰瘀等病理产物开始内攻脏腑，最先累及于肺。主要表现为肌肤的不荣以及脏腑功能尤其是肺、脾两脏功能的失调。此时患者本已虚弱的卫气亦出现瘀滞，“司开合”功能完全丧失，对汗液的调节失常，且加之病变区域营阴内阻，汗液亦滋化无源，故皮肤干燥、无汗。津血停滞，化为痰瘀，停滞局部则导致色素沉着而色黑，阻于皮下，则失肌肤原本之柔润弹滑之质，甚则毒邪趋筋附骨，使之屈伸不利。肺外合皮毛，朝百脉，主治节，“皮痹不已，内舍于肺”，其痰瘀毒邪先舍于肺，加之原有的肺部气机不畅，可导致肺气痹阻，咳嗽加重，呼吸困难。营卫之瘀滞亦导致脾胃功能失常，故食则腹胀，纳运不佳。

2.3 晚期: 营卫皆损，痰瘀互结，肺痿已成

该病晚期，营卫不断瘀滞，营血亦失其功能，而凝滞为痰瘀，由于痰瘀同源互化且与气机密切相关，病理上交相为患，互为因果，最终导致“痰挟瘀血，遂成窠囊”的难复局面。主要特点为肌萎骨损，同时伴肺、脾、心、肾多脏腑功能萎败。此时肺部痰瘀互结，肺部正常津血亦化为痰瘀，主气、司呼吸功能完全破坏，肺痿已成。肺“受百脉朝会”，在气血运行上与心脏相互为用，肺之病损渐及于心，导致心气不足、心血瘀阻之变。脾胃功能则进一步失于健运，影响于大肠、小肠，饮食难化，气血乏源，心脉无以濡养，心血暗耗，导致心之气血阴阳亏损。“五脏之伤，穷必及肾”，最终导致肺、心、脾、肾萎败的难复局面。

山东省中医院，二级教授，博士生导师；
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