『常用方剂』 祛痰剂 : 小陷胸汤浅识与新用

小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、栝楼仁组成，具清热化痰、宽胸散结之功。主治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。该方以黄连治“郁热在中，烦躁恶心，心下痞满”(刘元素)，用半夏“消心腹胸膈痰热结满”(《别录》)，选栝楼仁“涤痰结，利大肠”(李时珍)，治“胸痹”(《别录》)。该方实为泄热豁痰之剂，病机要点为痰热互结。

从《伤寒论》载方分析，诸泻心所治为痞，诸陷胸所主是结胸。而小陷胸汤主治应介于痞与结胸之间。盖痞的主症是心下痞，按之濡而不痛，其病变重心在胃肠，病机为无形热结，纵有挟水气者，只需泻热消痞而已。结胸主症为心下痛，按之石硬，其病变中心在胸胁，胃仅受其影响，病机为水热互结。《伤寒论》第136条“水结在胸胁”即是注解。而小陷胸汤证是“正在心下，按之则痛”，其病变重心在胃，胸胁仅受其影响。按之痛，与不痛的痞有区别，但按之则痛，不按不痛，也与不按自痛的大陷胸汤证有异。柯琴分析说：“结胸有轻重，立方有大小，从心下至少腹，按之石硬而痛不可近者为大结胸。正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。大结胸为水结在胸腹，故脉沉紧。小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶苈子、杏仁、芒硝、大黄等下之。痰结宜消，故用黄连、栝楼、半夏以消之。笔者临床着眼于痰热互结病机，以该方治疗多种病证，效果确实，举例如下。

一、放、化疗副反应 赵某，男，49岁。1999年10月出现黄疸，肝区疼痛，消瘦迅速，经医院多方检查诊为原发性肝癌中期。住院进行化疗，进行到第6天，患者出现频繁呕吐，腹胀不适，按之则痛，饮食少进，甚则恶心、呕吐黄稠痰涎，舌苔黄腻，脉滑数。以小陷胸加土茯苓、大腹皮，每日1剂，水煎频服，7天后诸症消失，胃纳好转，继续进行化疗，并以此方巩固治疗2周，直到规定化疗时间结束，未见再发。

二、老年顽固性便秘 查某，男，63岁。自诉平素喜静少动，近2年来常感大便难解，每3～4日1行，大便干燥或不爽，虽努挣而不下。用大黄或番泻叶只能获一时之快，继后大便更加燥结。1个月前不慎外感，胸闷痰喘，脘腹胀满，按之疼痛，时有呕恶，大便多日未行，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉沉弦而滑。以小陷胸汤加莱菔子、苏子、杏仁、每日1剂，水煎服，服3天大便已通，咳喘减轻。继服5剂，大便每天1行，稍有喘促，加桑白皮、太子参，服药2周，诸症重除，嘱其改变生活习惯，随访1年，便秘未再复发。

三、外感燥咳 唐某，女，32岁。主诉半个月前淋雨后咳嗽，服中西药10天未效，现咳剧痰黏，咽干而痒，脘腹胀闷，饮食少进，大便不爽，四肢困重，痰色黄白相兼，口干鼻燥，舌黄腻质红，脉弦滑，形体肥胖，喜食辛辣肥甘，证属燥热咳嗽兼夹湿邪，药用小陷胸汤加川贝、紫苑、蝉蜕、土茯苓，每日1剂，水煎服，7剂后症减，再原方进7剂，即咳止病愈。

四、盗汗 金某，男，36岁。自诉2年前无明显诱因寐中汗出，醒后汗止，时轻时重。曾服谷维素、知柏地黄丸等，疗效平平。近1个月来症状加重，寐中汗出量多，汗黄而黏，伴脘腹胀闷，饮食少进，乏力困倦，大便不爽或秘结，口干而苦，舌苔薄黄稍腻，脉沉滑小数，证属痰热内阻、气阴两虚。药用小陷胸汤加厚朴、麦芽、夏枯草、太子参、石斛，每日1剂。6剂后汗出，诸症减轻，再进7剂，诸症消失。又以此方进退服药2周巩固疗效，随访1年朱发。

五、卵巢囊肿 郑某，女，43岁，2001年9月16日诊。自诉1年前在当地医院查腹部B超时提示卵巢囊肿，今来院复查B超提示卵巢囊肿(左侧)约4.0×3.1cm，伴下腹闷胀隐痛，饮食欠佳，时有上腹嘈杂不适，或呕恶痰涎而黏，舌苔黄厚腻，舌质暗，脉沉弦而滑。证属痰瘀互结，肝脾不调。药用小陷胸汤加赤芍、红藤、木香。每日1剂水煎服，20天后肿块为3.6×1.3cm，再服药2个月，复查B超提示囊肿消失，随访2年未见复发。

六、十二指肠球部溃疡 宋某，男，31岁。自诉胃脘疼痛近半年，加重半个月，平素喜饮酒，胃脘痛呈阵发性胀痛，饥饿或食后刺激时明显，伴嗳气，泛酸，纳食不香，大便燥结，口干不多饮，困倦乏力，1周前因饮酒而胃痛加重，呈阵发性灼痛，向背部放射，大便色黑每天3～5次，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑略数。胃镜检查提示十二指肠球部大弯后壁有约0.3cm×0.4cm溃疡，边缘充血水肿，触之易出血，查幽门螺杆菌阳性。此乃酒酿湿热，湿阻脾胃，进而土壅木郁，气火有余，痰热互结。药用小陷胸汤加白芨、枳壳、大黄、元胡、川楝子。每日1剂，水煎服，5剂后胃痛减轻，大便通畅，去元胡、川楝子，加蒲黄、五灵脂，服2周后，诸症消失。再服药1个月，复查胃镜提示十二指肠球部仅能见约0.1cm×0.2cm溃疡疤痕，无充血水肿，幽门螺杆菌检查为阴性。之后随访1年未见复发。(吴沛田)