肺上一小点病灶，患者反复高热，原来是......

01 前言

临床上，间断会遇到这种情况：肺上只有一小点病灶，但是患者却反复高热，让医生不知所措。

今天和大家分享一个病例，患者肺上只有一小点病灶，但是却反复高热，高热的线索在哪儿？通过这个病例，或许会给大家很大的启发。

02 病例介绍

青年女性，反复高热1周，伴有干咳、头痛，偶尔有恶心呕吐，食欲差，外院抗感染治疗无好转。

既往反复头痛2年，曾于外院就诊，行头颅CT未见明显异常。

入院查体：体温39度，精神稍差，余无明显异常。

化验：三大常规、凝血功能、血生化等无明显异常。肿瘤标记物示CA125升高5倍，其余正常。

胸部CT示右肺下叶前基底段小结节！

图1-5

给予抗细菌感染治疗，患者仍反复高热。

03 思路

胸部CT示右肺下叶前基底段小结节，病灶既少又小，那患者为什么反复高热？

①感染：这么小的感染灶，一般不会反复高热，但是极少数情况下，由于个体差异，特别是结核等特殊感染，病灶既少又小，也可能反复高热。

②合并其他部位感染：这么小的感染灶，一般不会反复高热，很可能其他部位也有感染灶，并且是更严重的、更大的病灶。

③合并结缔组织病：合并痛风、红斑狼疮、血管炎等各种结缔组织病，也会反复高热。

④药物热：药物热经常表现为莫名其妙的高热，停药后好转。但是，诊断药物热要慎重，如果感染没有控制，停抗生素可能会很危险。

⑤支气管感染：气管、支气管的病灶，比如气管、支气管结核，CT扫描很可能发现不了病灶。可能CT没有大问题，但是支气管已经有很严重的炎症了。

04 具体分析

查ANA谱、ANCA等阴性，没有关节痛，没有口腔溃疡等，结缔组织病暂排除。支气管镜下未见明显异常，支气管结核依据不足。

患者的这个结节虽然在右肺下叶前基底段，不是结核的好发部位，但是结节周围有卫星病灶（下图），要警惕肺结核。

图5B

另外，患者肺门、纵隔淋巴结多发肿大（下图），普通肺炎引起纵隔淋巴结多发肿大的情况相对少见，患者年青，肿瘤可能性较小，首先考虑结核。

图6-12

结节+卫星病灶+纵隔淋巴结多发肿大+年轻人，首先考虑结核。

但是，肺上的病灶很少，为什么反复高热？

这时候一定要高度警惕肺外感染！

虽然患者反复头痛2年，但是近期恶心、呕吐，需要高度警惕结核性脑膜炎！肺上这一点病灶，不能解释头痛+恶心呕吐，但是有结核性脑膜炎，出现高热+头痛+恶心呕吐，就很合理了。

遂行头颅磁共振（下图），提示脑膜炎！

图13

可疑肺结核+脑膜炎，首先考虑结核性脑膜炎。

有了结核性脑膜炎，解释患者反复高热就容易多了。

但是，单独凭磁共振诊断结核性脑膜炎有时候不靠谱，遂行腰椎穿刺+脑脊液化验，才能更准确的诊断结核性脑膜炎。

脑脊液常规示细胞总数明显升高，单个核占40%；生化示糖（1.3mmol/L）和氯化物（115mmol/L）均下降，蛋白质（1387mg/L）升高，高度提示结核性脑膜炎。

目前，基本可以诊断肺结核合并结核性脑膜炎。

为了进一步明确诊断，行超声支气管镜下纵隔淋巴结针吸活检术，涂片查到抗酸杆菌，诊断明确，给予抗结核治疗。

05 小结

肺上病灶少，但是出现不匹配的高热，一定要注意查其他方面的原因。

呼吸科的医生，一定要警惕头痛+恶心呕吐，特别是有些患者，只是表现为头部隐痛、偶尔恶心呕吐，要注意找原因。CT平扫+增强很多时候价值有限，磁共振一般可以发现问题。