破格救心汤（李可）的方剂
2018-07-13
一、方剂组成与来源
1.方剂组成:
附子30-100-200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10-30克(另煎浓汁对服),山萸净肉60-120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服).
2.煎服方法:
病势缓者,加冷水2000毫升,文火煮取1000毫升,5次分服,2小时1次,日夜连服1-2剂,病势危急者,开水武火急煎,随煎.随喂.或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜频频喂服1-3剂.
3.方剂的创新与思路:
本方脱胎于<伤寒论>四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著。心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细究其因，不外两点：第一、历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。考《伤寒论。四逆汤》原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今这20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，而历代用四逆汤仅原方的1/6-1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！！！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生。阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热这性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。1961年7月，当笔者救治一例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷。测不到血压，摸不以脉搏，仅心口微温。呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命仙丹。我一生所用附子超过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的撒施，甘草即能解附子的剧毒。蜜炙这后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素样作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100克以上时。炙甘草60克已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率，仅可达十之六七。由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体。但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局-------五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平。约10年之久。后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方（山萸肉60克、生龙牡粉各30克、生杭芍18克、野合参12克、炙甘草6克）可补四逆汤之不足。其论云：“。。。。。。寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）。。。。。。目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上）或怔忡（早博、心脏纤颤、心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸症只见一端，即宜急服。”张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝。皆与高级神经活动相关。亦即现代之脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阳阴气血将散者皆能敛之。’故”山萸肉为救脱第一要药“。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉、生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中，尢以山萸肉一味，”大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。“（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现之特殊功效，可适应一世心衰虚中夹瘀的特征，对冠心病尤为重要）。用这，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。而龙牡二药，为固肾摄精、收敛元气要药；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门、辟秽开窍之功。《中药大辞典》载：”现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统，呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。“
破格救心汤增强了仲景先师四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。
二、本方功效与主治
本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗水止，或久病气血耗伤殆尽。。。。导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及争症导致循环衰竭），症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色光白或萎黄、灰败、唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以下，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120-240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等心死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
李可理论妙语：片段集锦
肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱，惹寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气。肺气开则水道通，水肿迅速消退
”表“即是邪之入路，亦是邪之出路；少阴与太阳同病；脾虚不能统血，一切出血症从脾论治；
凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”伤风不醒变成痨“，这则民间谚语道破了深刻的病理、病机。邪之中人，初必在表，失治则由表入里，正气愈虚，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五脏，在治疗上便成“半死半生”之局。但即有伏邪，必有征兆。邪正相争，宿疾发作，便显示病邪盘踞经络脏腑。此时，因势利导。扶正托透，常可一举破其窠穴。故《内经》说”善治者治皮毛“，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝。”诸症当先解表“这样一条极平淡的治法，却寓有神奇的妙用。
营卫内连脏腑，外合皮毛，为人身抵御外邪的第一道防线。即是邪之入路，亦当是邪之出路。《内经》云：”善治者治皮毛。。。。。“前贤亦主张”诸症当先解表“，开门逐盗。喻昌创”逆流挽舟法“，更谓：”。。。。。。邪陷入里，虽百日之久。仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休！！凡沉寒涸冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解此死洁。
脾主气，肝主血。脾虚则谈湿内生，流于四末而为麻木；产后肝血已亏，卧则血归于肝，四末失养则不仁；入睡则营卫气血运行迟滞，故病作
不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏（一定要生的）、鲜生姜降胃。则气机升降复常，何呕吐之有？
“结核性渗出性胸膜炎”，相当于祖国医学之”悬饮症“。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辩症准确无误，不可滥用。何种症情使用十枣汤为好？《金匮》云：”病悬饮者，十枣汤主之。“《伤寒论》十枣汤证云：”太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞、硬、满，引胁下痛，干呕、短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。：由此可见，十枣汤仅仅适合于表解而里未和的形证具实者。若有表证，便当“先表后里”。若以西医的观点用中药，则X光下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难愈，甚或变生不测。故余治愈之胸水证（包括心包积液、肝腹水、肾性水肿）不下万例，竟无一例可用十枣汤者。治水饮停聚为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者。以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。胸腔积液，病机为胸阳不足，浊阴窍踞阳位，阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤）振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血，气行则水行，更合千金苇茎汤清肺化痰排饮（原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竟有殊效）取效甚速，一般48小时即可解危。
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