每日学一方【龙胆泻肝汤】
龙胆泻肝汤
《医方集解》
[组成]
龙胆草、酒炒(6g) ，黄芩炒(9g)， 栀子、酒炒(9g) ，泽泻(12g) ，木通(6g)，车前子(9g)， 当归、酒洗(3g) ，柴胡(6g) ，生地黄、酒炒(9g) ，生甘草(6g)(原书未注用量)。
[用法]
水煎服。亦可制成丸剂，每服6～9g，日2次，温开水送下。
[功效]
泻肝胆实火，清下焦湿热。
[主治]
1.肝胆实火上炎证头痛目赤，胁痛口苦，耳聋耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。
2.肝经湿热下注证阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。
[方解]
本方证是由肝胆实火循经上炎或肝胆湿热下注所致。肝胆实火，循经上炎则头部、耳目作痛，或失聪，肝火郁结，经脉不舒，则胁痛且口苦；湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋痿、阴汗；舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又利下焦湿热，泻火除湿，两擅其功，为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，清热燥湿，助君药清泻实火，共为臣药；泽泻、木通、车前子清利湿热，使湿热之邪从小便排出；肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，恐再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴以顾肝体，使苦燥清利不伤阴，上五味为佐药。柴胡疏达肝气以顾肝用，并引诸药人肝经；柴胡与归芍相伍，以补肝体调肝用；甘草益气和中，调和诸药，共兼佐使之用。综观全方，清利并行，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，诚为泻肝良方。
[临床运用]
1.用方要点：本方为治肝胆实火上炎或肝经湿热下注的常用方。临床以头痛目赤，胁痛口苦，或阴肿阴痒，或小便淋浊，或妇女带下黄臭，舌红苔黄或黄腻，脉弦数有力为辨证要点。
2.现代运用：本方常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴结炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病属肝经实火、湿热者。
[使用注意]
本方多为苦寒清利之品，易伤脾胃之气，应中病即止，不宜多服久服；脾胃虚弱者应慎用。
[方歌]
龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。
[经验]
例：肝炎患者王某，男，56岁。
诊见：纳呆、乏力、手足心热、肌肉和关节痛、咽干咽痛、口苦胁痛、心烦恶心、呕吐、腹痛。大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
体征：肝脏轻度肿大，可触及质地中等硬度的肝脏，有压痛、叩击痛。诊断为肝炎，证属肝胆湿热，治宜清肝火利湿热，方用龙胆泻肝汤加减。
《医方解集·泻火之剂》说，龙胆泻肝汤“治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血。胁者，肝胆之部也，火盛故作痛。……或汗或肿或痛，白浊溲血，皆肝火也。”方中以龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热。《本草思辨录》谓其“味苦有涩，苦主发，涩主收，即发即收，其用在少阳者少，在厥阴者多。故用龙胆草皆取其泻肝。
”同时，“更以黄芩清上，山栀导下，佐之以木通、车前、泽泻，引邪热从小肠膀胱而出”（《成方便读·卷三》）。
根据中医治则，“热者寒之”，用苦寒之药直折其火，为肝火证的正治之法。虑及湿热之证，单用清热泻火，恐效有不迨，更用利小便之法，给邪以出路，使湿热之邪迅速从小便而去。然而肝性喜条达、主疏泄、恶抑郁，如邪火抑郁，则木不舒，肝气郁久可化火，故方中泻肝清肝，还不忘疏肝。
因患者心烦口苦胁痛，属肝气郁结。《内经》指出：“木郁达之”，又说“肝欲散，急食辛以散之。”柴胡，苦、辛、微寒，《本草正义》谓“其性散”，《时氏处方学》谓其“轻清疏气”。疏肝解郁自是少不了柴胡。而方中黄芩、车前子除能清热泻火利湿外，还有清肺之功。《临证指南医案》说：”人生之气机应乎天地自然，肝从右而降。”认为“肝升”、“肺降”是保证人体气机正常运动中的一对主要矛盾，二者升降协调是机体气机通畅的一个重要环节。肺气得降，肝气能升，升降协调，则肝得疏泄。故方中黄芩、车前子还有间接疏肝之功。
例：失眠患者张某，男，52岁。
2006年9月24日初诊。患失眠10余年，多方求治不愈，近5天加重。头晕脑胀、失眠、脑鸣作响，头痛时作，两目干涩，手足心热，咽干，口苦，纳呆，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。诊断为失眠，证属肝胆湿热，治宜清肝火利湿热，方用龙胆泻肝汤加减。
处方：龙胆草、栀子、黄芩各15g，木通、车前子、泽泻、川芎、郁李仁各10g，菊花、柴胡、当归各12g，酸枣仁、合欢皮、夜交藤各9g，3剂，每日1剂，水煎服，尽剂后晚上能入睡6h，效不更方，续进3剂，睡眠能达8h，随访1年未复发。
失眠属中医学的“不寐”范畴。中医认为，肝主疏泄，具有调畅精神、安定情志的作用。情志失常，肝气郁结，郁而化火，即可导致失眠的发生。失眠患者思虑过度，劳心伤神，心烦易怒，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性炎上，扰动心神，神不得安则失眠（不寐），并伴发程度不同的肝郁化火的全身症状、体征。本例失眠为痰蒙清窍，热伤肝络所致。方中用龙胆泻肝汤清肝利湿，菊花清肝明目引药上行，郁李仁润肠通便，使火邪从大便而出，酌情加酸枣仁、合欢皮、夜交藤等药物以宁心安神，以达到改善睡眠的作用。全方清肝胆实火，利肝胆湿热，肝火清，使肝得以疏，郁得以解，火得以泻，神得以安，则失眠自愈。
例：肢麻浮肿张某，女，32。半年来上肢麻木，时轻时重，重则双手不能握拳，下肢浮肿。伴食欲不振，脘腹胀满，大便溏泻。舌质红绛，苔黄腻，脉沉数。投龙胆泻肝汤加益母草、佛手、香橼3剂，诸症大减。
《素问·六节脏象论》言肝为“罢极之本”，罢极之本指四肢。《灵枢·九针论》云：“肝主筋”，筋即筋膜，筋膜得其所养，则运动有力而灵活，否则就会出现肢体麻木，屈伸不利。肝主疏泄，条达气机，使津液的输布、代谢正常。一旦失常，则产生痰湿、水浊等病理产物，停于肠胃则出现腹胀便溏，循经郁于肌肤，则出现浮肿。本案属肝经湿热，用龙胆泻肝汤清除湿热，加益母草利水消肿，加佛手、香橼健脾利湿除胀，标本得治，筋膜得养。
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