早读 | ACL重建不妨试试这种手术方式，更有利于本体感觉恢复！
关节镜下前交叉韧带（ACL）重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术，每年为大量的病人解除了伤痛，恢复了运动功能。而如何让患者更好的恢复本体感觉，让关节的稳定性更好的恢复一直是临床探讨的问题，今天早读讲解的保残治疗方法，或许可以带来参考性，值得学习借鉴！
解剖特点
（1）ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部；长约15-20mm（胫骨后推）；
（2）胫骨远端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平方厘米；
（3）股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米；
（4）ACL三束
1）前内束屈膝时紧张；
2）后外束伸膝时紧张；
3）中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。
正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约30度，伸直时为40~45度。
体格检查
抽屉试验
Lachman Test
轴移试验
正常前交叉韧带
前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织
关节镜下观
正常前交叉韧带
前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织
手术的目的
重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。
手术时机的选择
ACL 重建手术指证较为明确，但是手术时机仍存在争议。一般认为，在受伤3 周内膝关节处于急性炎症期，此时手术易发生关节内粘连，增加关节纤维化风险，主张在关节液消失、关节活动度恢复正常后择期手术。
早期手术并发症较高，晚期进行重建手术膝关节功能恢复良好，Lysholm 评分优于早期重 建， 翻修率低 。
在 ACL 残端内发现 Pacinian 小体、 Ruffini 小体及 Golgi 小体等机械感受器，其数量与膝关节的本体感觉恢复呈正相关，这些机械感受器在3个月后逐渐减少，1 年后基本无存留，因此早期手术，机械感受器存留较多，有利于本体感觉的恢复。
在伤后 4 个月内进行韧带重建手术，手术越早本体感觉恢复越好。
在ACL 损伤的急性期韧带残端完整，断端滑膜有新鲜出血，早期手术有利于保留的残端愈合及移植物的再血管化，并认为早期手术患者加强康复锻炼指导，可有效避免膝关节纤维化及关节粘连的发生。
ACL 重建术的手术适应证
常规的 ACL 重建手术适应证包括：
1）膝关节MRI 显示 ACL 完全断裂，尤其是中青年患者；
2）ACL 断裂合并侧副韧带、后交叉韧带损伤，出现膝关节异常活动或旋转不稳；
3）ACL 止点处撕脱性骨折伴移位明显者；
4）合并有半月板Ⅲ度损伤者。
ACL单束重建术适应证较为广泛，其能有效的恢复膝关节前后稳定性，手术操作简单，创伤小，但其旋转稳定性稍差。
ACL 双束重建术可以有效弥补该不足，但手术需建立四个骨隧道，定位要求更高，手术难度大，且骨量丢失更多，愈合时间长，难以翻修，因此 ACL 双束重建术的手术适应证要求更高：
1） ACL 胫骨止点的前后径＞14 mm；
2） 髁间窝的宽度＞12 mm；
3） 膝关节骨骺闭合；
4） 不伴有严重骨质破坏和骨挫伤；
5） 不伴其他膝关节韧带损伤。
手术方法
残端保留重建技术
传统的ACL重建术在术中彻底清除ACL残端，以获得良好的手术视野进行骨道的定位及手术操作。随着手术技术及手术器械的更加成熟，部分学者提出了保留残端ACL重建术，以期获得更好的临床疗效。
1）在关节镜ACL重建术中用 4.5 mm 或者5.0 mm 小钻制备胫骨隧道；
2）其入口定位于胫骨残端止点足印中心，导针按照残端纤维方向走形，尽量减少对残端损伤；
3）扩髓时以刚好钻透骨皮质为界，尽可能的减少对残端的损伤；
4）彻底清理股骨端残余纤维，以充分暴露髁间窝顶部进行股骨隧道定位；
5）该方法移植物从胫骨隧道中心通过，被残端包绕，最大限度的保留残端中的本体感受器。
ACL 残端失去张力后可能会回缩形成“独眼畸形”，因此在移植物固定完成后，将残端进行牵引后与周围的滑膜一起缝合至移植物周围进行覆盖，该方法在保留残端的同时有效的避免了残端的回缩。
这些手术技术均可极大的保留胫骨残端，但均需清理股骨侧残端，以获得良好的手术视野，便于股骨隧道的定位。
常规ACL 重建术均是通过胫骨隧道完成股骨隧道的定位，而在完成胫骨隧道后的可调范围较小，限制了股骨隧道的精确定位。
有学者提出了保留胫骨侧、股骨侧残端并由外向内建立股骨隧道的手术方式，他们在术中适当的清理股骨残端止点侧滑膜暴露髁间窝后缘，骨隧道定位于股骨残迹中央偏后侧，自外向内打入导针。该方法能最大限度的减少对关节内的干扰并保留残端。
股骨止点的重建方式
膝关节韧带重建术中隧道的确定是手术成败的关键，胫骨隧道的确定相对容易，股骨隧道位于髁间窝内，相对隐蔽，定位相对困难，因此股骨隧道的准确定位尤为重要。ACL 重建方式主要包括等长重建和解剖重建。
1）等长重建
等长重建是指移植物在股骨和胫骨附着点之间的长度在膝关节屈伸活动过程中保持不变。
等长重建能有效控制膝关节前后稳定性，最大限度地减少在膝关节屈伸过程中对重建韧带的牵拉, 有利于膝关节的早期功能锻炼，减少 “雨刷效应”引起的骨隧道扩大，隧道定位相对固定，手术操作简便，但对于膝关节旋转稳定性控制效果欠佳。
2）解剖重建
ACL 解剖重建是通过恢复 ACL 尺寸、走行和止点位置以最大限度的恢复 ACL 原有的解剖特点进行的功能重建。
进行股骨隧道定位时，若ACL 残端存在，应首选残端中心定位，若残端不可见或者止点模糊，则根据骨性标志进行定位，主要参考髁间窝外侧分叉嵴和髁间窝外侧嵴。单束解剖重建以髁间窝外侧分叉嵴为骨道中心进行定位，双束解剖重建定位于髁间窝外侧嵴以下， PLB 、AMB 分别在髁间窝外侧分叉嵴之前、后方。
针对骨性标志不清者，可在髁间窝外侧壁下 30%~35%进行定位。在屈膝 90°时，采用髁间窝顶点与外侧壁关节软骨最低点连线的中点定位股骨隧道进行 ACL 解剖重建术。
ACL 解剖重建恢复其原始解剖位置，更符合膝关节生物力学特性和解剖学特点，减少移植物对髁间窝的撞击，前后稳定性及旋转稳定性均可得到较好的恢复。但是 ACL 解剖重建术对术者的临床经验和解剖基础要求较高，需在术中清晰准确判断 ACL 止点位置，否则可能导致隧道过短或后壁爆裂等意外的发生。
保残重建术的优势
（1）有利于本体感觉恢复；
（2）有利于移植物的再血管化；
（3）有利于关节稳定性的恢复；
（4）有利于防止隧道扩大。
术后康复
激进康复即早期康复训练：
1）在弹力包扎、支具固定、冰敷等常规处理后 6 h 即开展股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝泵训练；
2）1 周内活动度达到 0°~30°；
3）术后 2 周开始膝关节屈伸活动锻炼，可拄拐下地，患肢不负重；
4）4 周活动度达到90°；
5）5 周逐渐负重，加强患肢屈膝锻炼至 140°；
6）术后 9 周开始半蹲负重训练；
7）术后 4 个月开始进行平缓的体育活动，如游泳、慢跑等，逐渐恢复正常锻炼。
保守康复训练：则是在术后 3 周逐渐开始不负重屈膝功能锻炼，在 3 个月达到 120°~140°，术后 4 个月才逐渐开始负重，术后 7 个月开始负重半蹲训练，术后10 个月开始适量的体育活动。
参考文献：
[1]关节镜下韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的研究进展，中国矫形外科杂志，第 26 卷 第 16 期2 0 1 8 年 8 月
[2]不同手术时机行关节镜下前交叉韧带损伤重建的术后效果分析，安徽医科大学硕士论文2017
[3]关节镜下膝关节前交叉韧带保残重建的临床疗效，山西医药杂志２０１６年８月第４５卷第１６期 ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ．１６
[4]膝关节镜下保留残端重建前交叉韧带对膝关节本体感觉恢复的影响，湖北中医药大学硕士论文2014年
[5]部分内容和图片来源网络。
声明：本文为原创内容，作者骨小骨，仅用于学习交流！