三胡堂中医故事会（第48集）真热假寒与真寒假热
-----郭生白亲历的死症
不是一张方子，而是这一种智慧，这一种态度，这一种认真，负责任。我再说一个热型，这一个热型，也是伤寒论上的。并不是伤寒论仅有的，也就是我们要如果，作为一个医生，在临床上往往是能看到的。张仲景的原话是这么说：病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤寒在骨髓；病有身大寒，反不欲近衣者，是寒在皮肤热在骨髓。这么两个，我们再重复一下。要听得清。这个病人体温是高的，发热，但是他并不是喜欢凉爽，他反要多加衣多加被，这一个张仲景说，这个人是皮肤表面上的热的现象，大寒是在内部。一个是身大寒，体温非常的低，可是呢，给他盖衣服盖被子，他都要去掉。这一个是寒在皮肤热在骨髓，表面上是一个寒的现象，他的内部是大热的。骨髓不要看成是骨头里的髓质，要知道是它的内部。这两种是常见的，不是很少见的。这是什么东西什么原因呢？我们大家知道有一个叫物极必反，跟物极必反一个意义的，阳极似阴，阴极似阳。这个大自然常常出现这么一种现象，人人都看得见的这种现象。不知道你注意了没有。你看一到冬至，这是天气到最冷最冷的时刻，这个时候呢，春天的温暖开始发生萌芽。阳在增长，逐渐增长，阴在逐渐消退。这是个循环往复大自然的现象。白天和黑夜，不是一按这个电闸，一按这个是白天，一按这个黑夜，不是，它是从半夜开始，逐渐开始，太阳出来，向上走，它到了六点，开始到地平线了，到了中午，逐渐的下落。它也是一个阴阳的衔接的循环，阳极阴生，阴极阳生。
这个哲理是大自然的一个东西，谁也改变不了。你在病理上也这样，不是没有理，我今天说理，为什么身大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣？我先说这个身大寒。这儿是一句话，你得见了，那是一个人，那是一个过程，从哪儿来的走到这，这儿还要走到哪儿去，你只是在一个过程中看到的一个现象。比如说一个热型传染病，它要经历这么一个过程，从生病到死。发烧，发烧退烧，退烧还烧，还退，还烧，越烧越高，那就是感冒，流行性感冒，退烧，肺炎，肺炎还退烧，肺感染，还退烧，烧，39，40，41，41度还往上走，忽然，体温低落了，35度了，一摸凉了，也不睁眼了，也不张嘴了，也不说话了，昏迷了，脉摸不着了，如果有有经验的，仔细地摸，在深层，有一个很细象一个琴弦一样，跳得非常快，还在跳呢，内部热极了，突然，这个神经中枢就抑制了，因为长期地发烧，体液丧失得很多，这个血液也相对的减少了，没有能力把内部的热传出来，这个体表组织也没有能力再进行一个有效的基础代谢了。这么一种状态。表面皮肤是寒冷的，内部是大热的。我说一个病例，我永远也忘不了那一个病例。
上世纪1966年，河北省流行脑炎，我到这个村子里给人看病去，到5点多钟，太阳也没了，我骑自行车，戴着帽子给看病去。我看完了往回走，四个人在道上挡着我。下来，干嘛啊，拦路抢劫。我一看我知道不是拦路抢劫。我说干嘛，拦路抢劫，走走走，我是这个村的支书记，他是大队长，他是公安员。这个村的三个大官。我说干嘛吧。你个病人让你看一下，你留下一张方子，送你回家，你甭看天是晚了，我们早在这儿等着呢，你是必经之路，离了这过不去，我开拖拉机送你。
我说走，看看吧。一进这一家，东屋，中间那个堂屋，什么都没有，一扇门。门上躺着个孩子，我这么一看，孩子也不动，苍白，廋到什么程度？这个尺骨和桡骨看见了，就一个皮包着，两根骨头，我得给摸摸脉啊，昏迷着，一摸脉摸不着，怎么摸也摸不着，他说甭摸了，刚从县医院抬来的，孩子说死没死，说没死也死了。听说你看这个病，没找你死了怪了遗憾的，你看一回我们再死，我们就不冤枉了。你说这个话听着很心酸。他说这个孩子在县医院里呆了27天，他说抬回来就埋不误事，我说确实也不误事。我说我看，让我走他说不行。后头有这个村的医生，这是个深州的一个名医，也是个世家子弟，“哎哟，兄弟，走不了啊，开个方子吧”，我一看他来了，我认识他，我说我知道这是你的事，别管谁的事，反正都是好事，这个得满足人家。我说这个吃了也是死，不吃也是死，别让我再开这个方子了行不行？他说没事，吃了是死，也当他吃了一副药。我说干嘛要花这个钱，他说有钱哪，有钱不行，不花难受啊，要什么药有什么药。你得开。嗨，我不开我走不了啊，我为回去我得开这个方子，我一点希望也没有。一摸全身全是凉的，也没呼吸也没脉搏，我摸嘴，张不开，得了，我别费这个劲，没意义了。
我开了个方子，你听听我这个方子，有一个《疫诊一得》，他叫余师愚，还叫余霖，《清瘟败毒饮方》，你看看方子你就知道了，我取了它一部分，没用的部分我就去掉了，我说重要的生石膏1斤，犀角1两，羚羊角4钱，什么银花、连翘、牛子、大青叶、牡丹皮、紫草、知母、栀子、黄芩都是八钱，一两，安宫牛黄丸两粒，至宝丹一粒。
开这么一张方子，这张方子要是现在抓，一万块钱也拿不来这张方子。开了方子，说，吃了药怎么样？我说吃了药就埋。别别别，从积极的方面说，这大夫说，大夫叫马树金。说积极的，别说这丧气的，我当时这么一想，我说吃了发烧。好，发多少度？我说多少度也是死，我说38度以上，我考虑这个人一点肉也没有了，小腿比大腿还粗。消耗的。我就走了。第二天天不亮，砸我的门，起来起来，我一听是那个大夫马树金，我赶紧起来了，发烧了，38度8。我说真的？25里地我们来撒谎来了，我说这倒是实话，我说回去就埋吧。为什么啊？我说大肉已脱，津液枯竭，这个仗没法打了。他不言声了。我说这孩子要是有一身肉，这孩子能好，我说回去吧。你看看是不是？他说要不是呢？我说不是原方照吃，我做过这么一个事。这是身大寒热在骨髓，这么一副药一晚上吃了，一个14的姑娘，第二天发烧。听明白了没有？
真寒假热也是这个样子，它有一个前头的过程，前头的过程是什么？脉沉细但欲寐，已经进入循环衰竭，加上大便，下痢，日数十行，完谷不化，也不消化了，一天十次二十次的拉屎，不能吃，也不吃东西，循环衰弱内部功能低落到这种程度，突然发烧，脸发红，身体由35度到38度，这是病人身大热，身大热寒在骨髓，其实内部是寒的，功能是衰竭的，这个能好的太少了，那就是四逆汤，通脉四逆汤。附子干姜人参这一类的药。这是两个热型。
编者按：
张仲景说“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤寒在骨髓；病有身大寒，反不欲近衣者，是寒在皮肤热在骨髓。”真热假寒和真寒假热是临床中时常见到的危证。
郭生白指出“真热假寒”的成因包括：温病退烧，便秘或心下痞误治，肠炎误治；“真寒假热”的成因是三阴病（少阴太阴厥阴）循环衰竭后的回光返照。治疗思路是寻根溯源疾病全过程并谨慎辨证确定成因后，治疗成因疾病即可。
附录
①温病退烧造成的“真热假寒”可用清热透表思路治疗，参考处方如下：
金银花30克、连翘30克、牛蒡子25克--打、紫草20克、桂枝30克、白芍20克、麻黄10克、葛根40克、甘草15克。
成人分两次服用，少儿酌减。
②便秘或心下痞误治造成的“真热假寒”可用化裁三黄泻心汤治疗：
大黄10克、黄芩30克、黄连20克（打碎）。
以上药物用开水浸泡1小时，浸泡期间搅拌数次取汁，成人分两次服用，少儿酌减。
③肠炎误治造成的“真热假寒”可用化裁葛根芩连汤治疗：
葛根50克、黄芩35克、黄连30克（打碎）、白芍30克、甘草15克。
成人分两次服用，少儿酌减。
④三阴病循环衰竭造成的“真寒假热”可用化裁通脉四逆汤治疗：
附子大者1枚生用（郭生白常用量10克左右）、干姜42克、甘草28克。
成人分两次服用
有诗赞曰:
真热假寒脉象数，温病退烧是根源。
误治肠炎心下痞，或可导致此危险。
清热透表愈温病，辨证肠炎葛芩连。
肠道不通心下痞，三黄泻心是首选。
辨证审势确无误，一剂体温便能还。
真寒假热阴性病，循环衰竭回光返。
细问病程溯其源，脉微下利但欲眠。
对症急下四逆汤，本能支持必可痊。