(6) 妇儿医案：半夏厚朴汤治疗痛经
在临床上，痛经一般都用活血化瘀的方药来治疗。该文将要报道的三个病例，都是用半夏厚朴汤来治疗的，并且效果非常好。
病例1. 患者，女，31岁，教师，没有怀孕史
主诉：痛经，经常感到疲乏无力
现病史：一年前，患者开始出现痛经，疼痛越来越厉害，同时伴有疲乏无力。妇产科检查发现子宫肌瘤（有5厘米大小），因考虑到没有治疗的必要，故没有采取任何措施。随后，患者被推荐到我们东方医学研究中心，以期用汉方来改善身体状况。
刻诊：患者身高1,57米, 体重50公斤，血压110/70mmHg. 患者的月经周期为33天，在月经来潮的第一两天，患者必须口服镇痛药物，并且需要卧病在床。虽然镇痛药很有效，但是她并不喜欢服用这类药物。除了痛经之外，其咽喉有异物感，好似有物卡在那儿，早晨不愿意起床，纳呆，在月经来潮前，乳房胀痛、恶心、心慌、头晕、无精打采，不愿意出门，夜间还有磨牙的情况。
汉医检查所见：1）舌诊：舌淡红，水滑，无苔有齿痕；2）脉诊：脉沉；3）腹诊：腹肌力量中等，腹满，心下痞硬，下腹腹肌力量薄弱，肚脐一侧触痛。
治疗过程：根据以上病情，初诊给患者开了半夏厚朴汤。
六天后：月经适逢来潮，在第一天，患者感到腹部钝痛，不像以前那么剧烈了。第二天之后，她已经能够从事日常工作了。
两个月后：患者复诊时随身带了一个纸条，上面记载了剩余的13个症状。目前的大体状况是：心态变得积极乐观了，月经来临的第一天还稍微有点疼痛的感觉，并且还是感到恶心。
三个月后：复诊时，患者携带的纸条上面剩了10个症状。用她自己的话说就是“虽然身体还没有完全恢复到正常状态，但是面对繁忙的工作，已经能够以乐观的态度去面对了，身体也感到轻松了许多”
五个月后：身体状况进一步好转，症状记录只剩下了3个小毛病（心慌、轻微咳嗽与胀气）。她说：现在精力越来越充沛，食欲已经恢复正常，痛经消失了，脐旁的触痛感也不存在了。
不久的将来，患者准备怀孕生小孩，因此开始改服当归芍药散与归芪建中汤调理体质。然而，痛经、恶心、纳呆、头晕等症又出现了，随即再服用半夏厚朴汤，14个月后治疗过程结束。
病例2. 患者，女，17岁，高中生，无怀孕史
主诉：痛经
现病史：患者13岁月经初潮，自此痛经一直持续，即使服用止痛药物也不能缓解。本次来诊时正在行经期间，因为疼痛难忍，故来我们汉方研究中心寻求治疗。
刻诊：患者身高1.53米，体重55公斤，血压100/60mmHg.
患者月经周期25至28天，经期5至7天，一般要疼痛5天。月经量多，有血块，每次月经来临之前腹痛开始发作，并伴有心情烦躁。
汉医检查所见：1）舌诊：舌淡红，湿润；2）脉诊：弦紧有力；3）腹诊：腹肌中等，胁下不适，脐旁触痛。
治疗过程：初诊时给患者开了桂枝茯苓丸。
两个星期之后：患者说桂枝茯苓丸味道太苦，难以下咽。并且感到腹部胀满，随即给她换了通导散。
两个月之后：患者说通导散也是难以下咽，并且胃部有沉甸甸的感觉，伴有腹胀，无论是经前烦躁还是痛经等症均没有改善。这次，我们又把通导散换成了半夏厚朴汤。
两个半月之后：患者面露喜色，说：“这种药很容易下咽。”不过，痛经症状没有明显变化。
三个月之后：患者的肤色变得光明润泽，脐旁触痛显著减轻。
四个月后：痛经症状得到缓解。
八个月后：痛经已经变得很轻微，只是在月经来临的第一二天有不适感觉。
病例3. 患者，女，13岁，中学生，无孕史
主诉：痛经，头痛
现病史：患者一直是一个健康活泼的孩子，10岁时月经初潮。升入中学后的第一年，便开始从事剧烈的羽毛球运动，几乎占据了整个暑假。此外，她学习很刻苦，往往导致睡眠不足。我们认为以上这些原因导致了痛经发生。由于每次月经来临都疼得非常厉害，故她经常休病假。最近，她有厌烦去学校的表现，并且老是显得无精打采，这使家长非常担心，以上是她妈妈的代诉。
刻诊：患者身高1.56米，体重52公斤，血压90/70mmHg.
患者的月经周期是30天，每次月经来临的前两天肚子疼得厉害，不得不休假在家。她妈妈说，女儿还有头痛，耳鸣，怕冷，容易疲劳，脖子与肩背感到发紧，站起时会出现头晕症状。在诊病过程中，患者几乎没有开口说话。
汉医检查所见：1）舌诊：舌红无苔；2)脉诊：脉象沉细；3）腹诊：腹肌力量中等，腹部有悸动感，肚脐右侧触痛。
治疗过程：初诊时，给患者开了桂枝茯苓丸。
两个星期之后：患者出现呃逆症状。
一个月之后：呃逆变得频繁，痛经症状没有变化，随即改为半夏厚朴汤。
一个半月之后：患者说这个药容易下咽，呃逆已经不那么频繁了。然而，不知什么原因，痛经更加剧烈了，又不得不休假在家。
三个月后：患者不再头痛了，身体也感觉好多了，每次月经来潮时只有轻微的疼痛感。除了偶尔感冒在家休息之外，现在已经按时上学了。
五个月之后：痛经，头痛与呃逆等症状都消失了。
讨论：《本草备要》指出：厚朴具有“利水与化瘀”的作用，这就表明厚朴在活血化瘀方面非常有效。就其用途而言，厚朴是一种典型的理气药，然而，在经典著作中，没有找到描述厚朴用于治疗痛经的有关条文。《勿误药室方函口诀》指出：“气滞在女性中非常常见，故很容易由此导致血瘀发生。”该书还说：“像半夏厚朴汤这样的理气剂，可以用来治疗诸如此类的瘀血证。”
勂尚辉医师用“备忘录型患者”这一术语来形容适合用半夏厚朴汤治疗的病人。的确，病例1就是这样的一个例子，她每次来诊，都随身带着一份打印的症状记录，以确保不漏过任何困扰她的每个症状。一般而言，凡是患者咽中有梗阻感与脘腹胀满之类的症状，都被认为是典型的半夏厚朴汤证。病例1服用半夏厚朴汤之后，痛经的程度与脐周触痛感都迅速得到了缓解。有趣的是，随着复诊的进行，其随身携带的症状备忘单也在不断缩短。最终，随着症状一个个消失，备忘录也就完成了使命。此外，在使用当归芍药散与归芪建中汤治疗过程中，其痛经症状又出现了，并且非常严重。此时，又改服半夏厚朴汤，症状再次得到了迅速缓解。这进一步证实了半夏厚朴汤对该患者的确切疗效。
就病例2而言，我们在诊查过程中发现有明显的瘀血征象，因此，初诊时给她开了桂枝茯苓丸。这位患者属于过度敏感的人，复诊时她抱怨桂枝茯苓丸味道太苦并且特别难以下咽。因此，很难再按照目前的方法治疗下去。同时，患者说腹部有胀满的感觉，故给她换了通导散。复诊时，患者又抱怨通导散味道难闻，无法坚持服用，并且说胃脘部位还有沉重的感觉。再加之每次来诊都说腹部胀满，故此次改弦更张，给她用了半夏厚朴汤。结果，两个星期后复诊时，患者笑逐颜开，说：“这种药物很容易服用。”一个月之后，脐旁触痛得到显著缓解，痛经症状也随之减轻。
再说说病例3，女孩的爸爸在海外工作，她和妈妈及姐姐哥哥在一起生活。初诊时，妈妈对此前的临床治疗过程进行了详细叙述，女孩则默不作声。针对脐周触痛这一表现，当时给她开了桂枝茯苓丸，结果复诊时患者说没有效果，并且出现了呃逆症状。女孩是一个初一学生，复诊时她叙述的症状还有失眠、肩部拘急与耳鸣，所以考虑有必要开半夏厚朴汤。结果服药后，头痛与呃逆症状消失了，随后痛经问题也得到了解决。
现代医学认为，痛经的主要原因是子宫肌异常收缩引起的，这种肌肉异常收缩（肌肉痉挛）是月经期子宫内膜产生的前列腺素E2与F2a水平升高所致。其间，部分前列腺素会进入血液循环，从而引起一些次要症状发生。然而，心理因素也是痛经的重要原因之一，研究显示：大约20%的痛经与心理因素有关。在青少年时期，身心健康状况很容易出现不平衡现象，从而引起诸如焦虑、压力、过度敏感与抑郁等表现。进而，患者会变得情绪不稳与性格内向，青春期少女会因此而患上心理性或者说精神性痛经症。此文介绍的三个病例中，有两个属于青春期少女，其临床治疗过程显然表明心理因素是发病原因之一。玖村等人也报道了一个用半夏厚朴汤治疗的病例，用药后，患者胃疼与痛经症状得到了缓解。该案的女孩16岁，与我们报道的女孩情况差不多。
除了半夏厚朴汤，截至目前，临床报道的用于治疗痛经的其他理气剂还有：正气天香汤、行气香苏散与女神散等。
痛经的主要原因虽说是瘀血，但是，人体水液运行障碍、气虚与气滞等也是重要的发病因素，同时会加重痛经症状。这儿介绍的三个案例，不但气滞表现很明显，而且瘀血征象也很显著。从而，我们认为气滞或许是导致痛经的根本原因所在。
以上这几个案例旨在提示我们：每当给患者（尤其是年轻的女性病人）开理气剂时，牢记以上谈及的这些致病因素非常重要。
以下就是这三个病例所用半夏厚朴汤的药物成分、剂量与产地情况的详细记载：半夏6克（产自中国甘肃），厚朴3克（产自日本），茯苓5克（产自韩国），紫苏叶2克（产自日本），干姜0.5克（产自中国四川）。
该文曾在日本东方医学会主办的第五十七届学术会议上进行过交流。
hotmann译自日本《汉方医学》杂志（英文版）