颅内动脉瘤手绘专栏丨第三期：前交通动脉瘤基础篇

开颅

这些动脉瘤可以成功地经由半球间纵裂入路、额下外侧入路，或改良的经侧裂入路（一旦暴露颈内动脉分叉部即改行额下入路）暴露。

在德克萨斯西南大学，对于大多数前交通动脉动脉瘤，近30年来常用改良经侧裂入路。无论是小型或巨大动脉瘤，无论是未破裂动脉瘤或破裂动脉瘤，无论是松弛的大脑还是严重蛛网膜下隙出血伴有明显的脑肿胀，这一手术入路均能适用。采用这个入路，通过Payne点可以直接到达脑室系统。对该入路略做改良即可在矢状面从基底动脉顶端暴露到前交通动脉。对于年轻外科医生来说，通过该入路可以最安全地了解Willis环前循环的血管解剖，因此，如果想通过单一入路暴露和处理多发动脉瘤时，改良经侧裂入路是很好的选择。目前我们科室约2/3的前交通动脉动脉瘤采用改良经侧裂入路。

与大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤开颅暴露的骨窗相比， 前交通动脉动脉瘤的骨窗中心略微靠前（切口延伸至瞳中线），颞叶的暴露减少，开颅后部的钻孔点恰好位于翼点的后方（图7-4）。不需要做颞下骨切除，仅仅将蝶骨嵴磨平，而不是完全切除（图7-5）。骨窗下缘要尽可能地低，但不要开放眼眶。骨窗下缘的颅骨内板尽可能磨除，平齐眶顶。我们做了一些眶骨切开的尝试，并未发现能增加手术的暴露，因此也就不再额外采用眶骨切开的方法。这就有点像一把轻便手杖，如果你需要它， 你可以一直使用它，但对于大多数人来说，并不需要它。

硬膜切口应该从骨窗的最前缘和最下缘向骨窗后方延伸。硬膜可以呈直线、曲线、半月形、三角形或星形切开， 最重要的是在眶顶水平充分利用骨窗大小切开硬膜。通常，我们将下方的硬膜瓣翻转固定在头顶部，使眶回皮质获得最大限度的显露。

初始入路

首先找到覆盖于侧裂皮质部最下端的蛛网膜，锐性切开后暴露岛叶和大脑中动脉M2段。然后由外向内逐步解剖，打开侧裂的蝶骨部，先后暴露大脑中动脉分叉部和M1段。除非脑组织肿胀，否则不必将牵开器放置于额叶或颞叶的岛盖。一般来说，可以将整个侧裂打开直至颈动脉池，使用显微剪刀和吸引器，锐性切开蛛网膜，轻柔地分离额叶和颞叶。当然，如果需要的话，牵开器也可以放在颈动脉池表面的脑组织上（图7-6）。

当A1段的起始部暴露之后（图7-7），可立即将自动牵开器放置于眶回后部，恰好在侧裂的前方并与之平行。牵开器的头端应该指向颈内动脉分叉部，暴露大脑前动脉的起始段数毫米。在此处环绕A1段解剖，以便于必要时临时阻断。然后切开直回和视神经之间的蛛网膜纤维，开放A1段的脑池，沿着A1段向前、向内越过视神经，进入视交叉前池。

当A1段与视神经解剖分离开，即可将牵开器移向前，放置于直回上，此处A1段恰好被直回所覆盖（图7-8）。手术医生现在可以将注意力放在对侧A1段的暴露上。这一步骤在整个手术过程中极为关键，代表着随后手术暴露和解剖的关键点。

手术医生在解剖分离视神经表面的A1段、越过视交叉和终板向深方暴露时，必须非常小心轻柔（图7-9）。在对侧视神经的上方即可发现对侧A1段，在视交叉前池的位置相对较高。

A1段必须充分游离以便于临时阻断，游离后将小棉片覆盖于其表面。如果意外发生动脉瘤破裂，脑池将立即充满血液，再次辨认对侧A1段将变得十分困难。然而，棉片是很容易辨认的，此时可以迅速取出，并对其所覆盖的A1段进行临时阻断。

在未发生蛛网膜下隙出血的情况下，只要打开视交叉前池就很容易暴露对侧A1段，但如果视交叉前池被新鲜的血凝块所充填，暴露对侧A1段就不那么容易了。在后一种情况，手术医生别无选择。通常会沿着视神经向前方寻找对侧A1段，而后者恰好位于对侧视神经与视交叉移行部的头端。经验不足的手术医生常常抱怨，瘤顶指向下方的动脉瘤会阻碍对侧A1段的暴露，或者在暴露对侧A1段的过程中发生动脉瘤破裂出血。这种担心是理论上的，但实际中不大可能发生。这是因为前交通动脉复合体位于视交叉的前方，只有瘤顶指向后下方的动脉瘤才有可能阻碍对侧A1段的暴露，对于其他指向的动脉瘤，无需牵拉前交通动脉复合体或前方的直回即可获得对侧A1段的暴露。

在1000例以上的非巨大型前交通动脉动脉瘤病例中，我们未遇到解剖学上的变异，也没有因为解剖游离而造成动脉瘤的破裂。因此，当我们面对一个Fisher 3级的蛛网膜下隙出血患者，发现其伴有双侧较大的A1段，而且前交通动脉动脉瘤指向下方，并与鞍结节粘连，此时可将动脉瘤吸住，抬高离开视交叉，游离同侧A1段至直回水平，清除血凝块直至暴露出对侧A1段。在这样的解剖操作过程中，术者将逐步树立信心。