三死一失踪-发人深思的某轮火灾原因细节及经验教训！

案件概况：

2012某日12:28，某轮从韩国蔚山港装载散装沥青驶往中国宁波港途中，驾驶台值班二副发现机舱烟囱烟雾很大，立即报告船长并电话联系机舱，机舱值班二管轮经察看后报告二副主机排烟管起火，二副立即发出机舱起火火警。与此同时，餐厅部分船员突然听到一声响，餐厅过道内通往热油炉间的门被带着烟雾的热浪冲开。火警后，船员立即集中到主甲板通往机舱的机舱门附近通道内，左侧机舱门打开发现火势很猛，右侧黑烟很浓，现场指挥人员和探火员均认为无法进入。此后，机舱黑烟从各处的缝孔向船员生活区渗透，在场人员不穿戴呼吸器难以在室内和走廊停留。船长下令，人员撤离到室外甲板，用消防水冷却外墙。经清点人数，发现缺两名机舱值班船员。

着船员居室烟雾不断增大，船员恐惧心理越来越重，纷纷提出释放大型CO2灭火。13:02，船长同意释放大型CO2灭火。考虑到两名值班船员没从机舱撤出，三副第一次只释放了4瓶，后经与大副商量，又加放了12瓶，但仍没能达到单次应释放的数量。CO2释放后，船长发现烟的浓度并没减少，舱壁温度也没下降，约至13:10发出海上遇险讯号，请求外援。船长考虑到如上层建筑起火，对救生艇释放有困难，便命令大副将救生艇放至艇甲板。但船员因担心货舱爆炸，16名船员（共24人）从艇甲板登艇，并将艇放至水面，后移到左舷（下风舷）四舱部位，前后系缆在大船上。后经政委命令，有9名船员从救生艇回到大船。为了锁定船位，船长接受岸基指挥的建议，决定抛锚稳住船位。抛锚后船首迎风，救生艇在8–9级风、4–5米浪的直接冲击下，系缆绷断，漂走，混乱中4名船员落水，3人被救起，1人失踪。

事故中，2名值班船员试图强行从机舱正常通道冲出，被烟熏倒窒息死亡，1名船员落水失踪，机舱主机排烟管及上部生活区部分过火，因修理恢复费用大，无价值，宣布推定全损。事故调查结果表明，船长对整个灭火过程没能实施有效指挥，不仅没能控制、扑灭火灾，而且使船员的生命安全遭受更大的威胁，将损失进一步扩大。此事故说明，船舶火灾时船长的应急指挥能力至关重要。

火灾惨剧原因细节：

1.事实上这个事件据当时亲历的船员描述，据调查：造成火灾的最可能原因为，某油柜改装了一条至主机的管路，管路上一个法兰的垫片出现了破损，致使油喷到了排烟上，从而造成火灾。由此可见，机舱然润油管路法兰的防溅防护有多重要。另外一方面，该管路的变更并未有形成书面的东西，因此并未引起任何人的关注，也是原因之一。

2.据亲历者描述：机舱门口的防火门刚刚更换了门锁不久，事后发现，机舱值班的二管轮和机工就倒在机舱门口。同时发现门把手往上搬动是开启，按照常理，往下才是开启，原来是换锁的人将其装反了。人往往在紧急情况下的本能反应基本都是按照惯性思维，应该说，这是机舱二个人员没有逃出的重要原因之一。在此，姑且不去追究谁的责任，我想既然是装反了，机舱人员不可能不知情，然而并没有人对此提出更改意见，埋下了事件隐患。

3.另据现场调查，机舱二名工亡值班人员EEBD拿出放在集控室桌子上，但并未打开使用，不知道是不是不会使用还是其它原因。

几点感悟：

一、快速的决断能力是关键
船舶火灾，火场情况一般比较复杂，有时难以预料。在火灾扑救过程中，也会出现各种意想不到的新问题、新情况。船长作为现场的总指挥，应及时获取火场报告的信息情况，哪怕是一个很小的细节也不应放过，并善于对收集的信息进行综合分析，作出判断，做到知情快、判断快、决策快。在上述案例中，船员在接到警报后立即赶到火场，生活区通往机舱的左、右门已发现烟火，且火势猛、烟雾大，在如此短的时间内烟火从主机排烟管冲上生活区，基本上可判断火灾是爆燃引起的。其依据是油雾爆燃具有瞬间威力大，伴有大量浓烟，瞬间火势凶猛，烟火窜升快等特点。综合上述情况，即使没有探火员探火，船长也基本可以判断出：起火原因––爆燃，起火位置––主机排烟管，火灾性质––油类火，火势较大但属于局部起火而非整个机舱火灾，短期蔓延趋势––主机排烟管以上的机舱场所及生活区（据火往上攻、烟往上冒的常识可断），火情发展趋势––主要看主机排烟管以上的机舱场所易燃品（主要是油类）的数量和是否被火引燃

得出出上述结论后，船长的灭火思路应该非常清晰：

1.积极组织力量从机舱逃生通道抢救被困机舱的值班船员；

2.立即命令关闭燃油速闭阀，切断机舱场所的所有燃油供应，并指派专人核准该阀是否关闭有效；

3.指令轮机长核准主机排烟管以上的机舱场所易燃品数量，用以判断未来火情的发展趋势，如可行，应采取一切有效措施，隔离主机排烟管以上机舱处所的易燃物，以防被引燃；

4.断绝机舱通风，切断机舱电源，封闭火场，做好释放大型CO2的准备工作；

5.组织力量冷却火场周围空间特别是生活区，控制火势蔓延。另外，由于货舱与机舱属前后纵向布置的舱室，起火的主机排烟管位于机舱中上部，水平方向离货仓有很大的距离和空间，机舱并非整体起火，根据火往上攻的常识，货舱横舱壁不会受到火源大面积的直接燃烧，其温度升高主要是火场的辐射热能引起的，温度上升有限，更何况沥青的闪点在摄氏240–330度之间，船长完全可以推断出货舱不会爆炸的结论，并告知全体船员，消除船员担心货仓起火爆炸的恐慌心理，避免火场混乱的局面出现。

二、坚定沉着的指挥是保证
面对火场的复杂局面，船长沉着指挥的坚定性表现在大胆而冷静的决心，决心一旦下定，就应采取有效措施去实现，切忌优柔寡断。如在上例抢救值班船员的行动中，从值班二副与二管轮的通话中可以判断，二管轮在起火时在集控室里尚不知情，且起火的主机排烟管位于机舱中上部，可以判断集控室及其以下机舱部位没有火情空间，从机舱逃生通道进入机舱底部抢救值班人员应为首选的施救方案，并应积极组织力量实施抢救行动；此外，船长既然定下决心要释放大型CO2，就应坚决果断地命令按要求数量一次性释放完毕，这是封闭灭火成功与否的关键。

三、良好的预见性是基础
船舶发生火灾，现场的情况及船员的心态有时会变得异常复杂，如对死亡的恐惧，部分船员特别是缺乏航海经历的船员可能会变得更加恐慌、不知所措或缺乏应有的冷静与判断。因此，船长对事态发展应具有较强的预见性和把控能力，否则将会严重影响对船舶的指挥能力。上述案例中，由于船长对船员弃船逃生的想法缺乏应有的预见性，在决定备妥救生艇至艇甲板以作一旦弃船应急使用时，船员纷纷逃命，并将救生艇放至水面，三分之二的船员登艇逃生，导致出现严重失控状态；船长在作出抛锚让船首顶风的决定时，对当时系靠在下风舷的救生艇将暴露在8–9级风4–5米浪高的恶劣天气环境下可能出现系缆绷断、艇体倾覆的风险也缺乏应有的预见性，所以，当救生艇系缆绷断漂离大船时，艇上7名船员惊慌失措，乱作一团，并致一名船员落水失踪，使损失进一步扩大。

四、合理冒险的手段是必须
船舶灭火抢险行动本身就是一项风险较高的工作，在指挥决策中或多或少包含着冒险的成分。有时合理的冒险行动是必须的，但不能鲁莽行事。合理的冒险应建立在勇敢而明智地评估客观可能性的基础上进行。如上例，当时火情发生在主机排烟管，根据火势上攻、烟往上冒的特点，机舱底部可能是安全的，应合理冒险派出有经验的船员从机舱逃生通道营救被困船员，从而也可进一步了解机舱火情。从事后事故调查看，对整个火灾事故的控制起决定性的作用，因为主机排烟管以下的机舱场所没有任何过火痕迹。

五、船员的良好素质是基石
当船舶遭遇危险，船上船员、船舶和货物安全受到威胁时，在不危及自身安全的前提下，船员应挺身而出，积极投身抢险救灾，这是每一名船员都应该有的社会责任和职业道德要求，也是船长成功指挥的基石。上例中个别船员甚至惊慌失措，盲目逃避，导致火灾无法控制，使损失进一步扩大。究其原因，社会责任缺失和平常毫无危机意识也是一个重要因素。所以，要加强船员的社会责任感、职业道德教育，并从船舶防火灭火的实效性出发，使受训船员看到火场、接触火场，敢于靠近火场，提高船员防火、灭火的应急反应技能。这不仅是航运公司的责任，也是安全主管机关的责任。