华西CRRT治疗的基本信息和标准处方

1 华西医院 CRRT 治疗的基本信息和标准处方 张 凌 更新时间 2017-7-1 前言 CRRT 起源于肾脏，落脚于重症。随着重症医学发展的黄金十年，非常高兴的看到 CRRT 又有了变化 虽然 CRRT 在很多方面尚没有定论， 但 CRRT 的研究热情仍在持续高涨，伴随着大数据、新技术及新认识的来临，我相信 CRRT 一定能尽快的实现真实世界里的精准治疗。 一年一度的华西医院 CRRT 培训班又快来临了， 对华西医院 CRRT 团队既是考验也是动力， 我们今后每年都会在这个时间更新我们的 CRRT 治疗处方，虽然很多地方有待考量，但一定是最真实的，我们没有保留，我们更希望大家提出意见和挑战，只有这样，CRRT 才能沿着正确的道路成长。 这里也提前祝愿第七届华西医院 CRRT 培训班顺利召开， 新老朋友们能有所收获， “花落人独立，微雨燕双飞” ，在 CRRT 的道路上，没有先后，不分你我。 张凌 记于 2017 年 7 月 11 日 2 目 录 处方概述 3 置换液 14 抗凝方式的选择 16 CRRT 枸橼酸抗凝 22 SLED/IHD 枸橼酸抗凝 31 单膜血浆置换 35 双膜血浆置换 37 血液吸附 39 体外膜肺氧合 40 钾的换算 41 低钠血症 47 高钠血症 48 3 处方概述 一、 定义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天 24 h 或接近 24 h。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。 点评CRRT 的核心技术包括上述 4 个关键点，其中 1,2,3 是需要临床医护人员不断深入并改进的， 而关键点 4 是临床医护人员非常期待的， 但往往并不是我们能决定的。 二、 治疗指征 广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有 CRRT 的治疗指征。CRRT 的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其4 相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。 临床上需严格掌控 CRRT 的治疗指征， 避免过度治疗。 点评从体而言，CRRT 的应用纬度在扩大，但其主要还是一项“肾脏替代”技术， 而且 CRRT 的功效明显弱于正常的肾脏功能， 所以对于肾功能正常的患者进行 CRRT 传统技术干预时，一定要慎重。 三、 治疗模式 CRRT 的常用治疗模式包括 CVVH，CVVHDF，CVVHD，SCUF，SLEDf，HP，PE，CPFA，DFPP，以及杂合 ECMO、ECCO2R、MARS 等技术。临床上可根据治疗需求，清除水分还是溶质，还要根据溶质的分子大小、蛋白结合率、半衰期、组织分布容积等因素综合考虑最佳的治疗模式。 点评CVVH、CVVHDF 及 CVVHD 是 CRRT 并行的三种常用模式，均能对小分子进行有效清除， 在相同治疗剂量下小分子清除效率 CVVHD 是否优于 CVVH还有待商榷。CVVH 及 CVVHDF 对大分子的清除可能存在优势，但 CVVHD 的体外循环寿命要长于 CVVH。临床上可根据情况灵活选择，并无优先级推荐。 四、 滤器 例如 AN69、AN69ST 滤器（百特金宝） 、AV-600 或 1000（费森）或 Acute-M及 L 型滤器（贝朗） ，对于标准体重 60Kg 体重的患者，膜面积推荐 1.5M2左右。 点评滤器的优化选择显得格外重要，膜材是 CRRT 整体技术的核心部分，由于非选择性的高截止滤器存在白蛋白等重要物质的大量丢失， 目前膜材更新的热点5 是局部抗凝功能、特异性吸附功能及抗氧化应激功能的实现。例如 AN69ST，Oxris 等。 五、 治疗液体 CRRT 治疗过程中涉及的治疗液体包括置换液、 透析液、 碳酸氢钠以及抗凝液体。由于临床上使用的透析液和置换液通常为一种液体，因此，统称为置换液。除透析液外，大部分治疗液体直接进入血液，因此要求置换液必需保持绝对的无菌及无内毒素。 点评每天 CRRT 的治疗液体常常高达 40-50L，液体的安全是 CRRT 治疗安全的根本。 因此， 建议采用商品化的碳酸氢盐置换液， 也是指南 （2012KDIGO-AKI及 2016ADQI）及国家卫计委要求的。乳酸盐的置换液存在较多问题，特别是由于其碱基不能调整，不能用于枸橼酸抗凝，而且大量的乳酸会对重症患者的乳酸代谢造成较大影响。 六、 治疗剂量治疗剂量即废液流出量。 理论上讲，治疗剂量应该包括置换液流量、透析液流量、超滤量，以及相关使用的枸橼酸及碳酸氢钠用量的总和。根据患者具体情况灵活掌握治疗时间，原则上讲不应短于 8h。如果进行 24h 持续治疗，治疗剂量建议 20-40ml/kg/h，如果时间设定短于 24h，应该成比例的增加治疗剂量，使其总治疗剂量达到 30L 以上。对于严重电解质紊乱、脓毒血症或重症胰腺炎应适当加大治疗剂量，但应考虑营养物质、微量元素及药物（抗生素）丢失的不良影响。 点评虽然指南推荐的剂量是 20-25ml/kg/h，但在真实世界中 20-40ml/kg/h6 的范围内，患者的生存率是没有差别的，因此，不必过于纠结具体实施剂量的绝对数值，在这个范围内即可。交付剂量（大于处方剂量 80）的问题，不在此讨论范畴，因为这实质上主要是抗凝问题。 七、 稀释方式 前稀释或前后稀释（只能使用四个泵以上的机器，前稀释 50-70，后稀释30-50） 注 如使用 CVVHDF 模式或前后稀释的 CVVH 模式， 可能受到 CRRT机型的限制，原则上讲除肝素泵外，拥有四泵或者四泵以上的机型才能完成。 点评CVVH 稀释方式推荐选择以前稀释为主（滤过分数较高，滤器的保护的优先级大于静脉壶） ，如果只能选择前或后稀释（例如三泵机型） ，建议选择前稀释；如果可以选择前后稀释（例如四泵以上的机型） ，建议选择前后稀释的方式（同时保护滤器及静脉壶） ，但前稀释建议大于 50。 CVVHDF 稀释方式推荐 由于采用 CVVHDF 时， 对流及弥散的比值常常是 11，因此滤过分数常常较低（10左右） ，因此静脉壶保护的优先级要高于滤器。因此我们推荐后稀释是目前 CVVHDF 的最佳稀释方式。 八、抗凝方式 1、对于患者本身存在凝血功能障碍的患者（INR 或者 APTT 超过正常值上限的2 倍以上） ，可采用无肝素抗凝的方式。2、本身就需要全身抗凝的患者，例如心肌梗塞、深静脉血栓及肺栓塞等，应优先选用肝素或低分子肝素。3、除此之外，凡是没有枸橼酸抗凝禁忌的患者， 应该首选局部枸橼酸抗凝； 如存在枸橼酸禁忌，则选用低分子肝素或普通肝素；如果所有抗凝剂使用均存在禁忌，则使用无肝素7 抗凝的方式。注意但应注意协调好抗凝总剂量。另外，枸橼酸抗凝与肝素类抗凝的作用靶点不一样，对于抗凝不理想的患者，可以尝试双抗凝，避免单一抗凝剂量过大带来的不良反应。 点评体外循环寿命与抗凝密切相关，但不是唯一因素。临床上最为常见的其他原因包括双腔导管功能不良（尤其是动脉端） 、血液浓缩（输血、过渡超滤） 、脂血（高脂血症或高浓度脂肪乳输注） 、机器报警处理不及时（特别是枸橼酸抗凝）等原因。 九、超滤量 根据患者的需要及对方医师的要求设定，但应注意，超滤量越大，滤器内的血液浓缩越明显，可能会影响到滤器寿命，因此，对于治疗剂量超过 4L/h 的治疗模式建议采用 CVVHDF 模式或者 CVVHD 模式 点评CRRT 治疗实施时，常需要配备容量泵来满足枸橼酸钠或者碳酸氢钠等液体的输注，这部分液体在计算超滤时需要添加进去，但如果这些液体是通过CRRT 本身的泵输注并且计算过重量的（挂在 CRRT 称上的） ，则不需要添加到超滤中。 十、治疗时间 CVVH/CVVHDF/CVVHD 建议采用 24h 持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d；SLED 治疗时间为 8-12h；CPFA 据情况而定，主要根据吸附柱的时间饱和度而定；PE 一般 1-2h；DFPP 一般 3-4h。 点评 不必太纠结于 CRRT 的治疗时间， 目前国内外专家均认为采用 CRRT 机器8 治疗 8h 以上，均叫做 CRRT。CRRT 每天有效治疗时间越长，患者的稳定性及效果越好，但必须保证 CRRT 的运行非常“顺畅” ，而且足够“安全” ，否则，长时间的 CRRT 治疗势必带来导管相关性感染、 血栓栓塞、 血液丢失、 出血时间、营养丢失等多方面问题。因此，在治疗中，时间并不是越长越好，要根据“需求”而定，多长的治疗时间才能满足治疗需求（容量平衡及溶质清除） ，而且能最大化的体现安全，那才是最佳的治疗时间。 十一、血流量 CRRT 100250ml/min 注枸橼酸抗凝血流量 100-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量 200-300ml/min，PE血流量 100-130 ml/min，DFPP 100-130 ml/min。 点评对于成人而言，决定血流量的因素的主要是治疗效率、抗凝效果及滤过分数。但抗凝效果与滤过分数的血流速度调整方向有时候是矛盾的（例如枸橼酸抗凝） ，所以行 CVVH 时，对血流量的要求是最苛刻的，必须同时满足滤过分数及抗凝效果，往往不能兼顾。所以，笔者认为，CVVH 并不是今后最理想的治疗模式，CVVHDF 可能是最佳模式。 9 十二、血管通路 不建议采用动静脉内瘘作为 CRRT 的血管通路，也不建议新置带 cuff 长期导管作为 CRRT 的血管通路，建议安置新的临时双腔导管或者原有的 cuff 长期导管作为 CRRT 的血管通路。 虽然 KDIGO-AKI 指南建议优选右侧颈内静脉置管作为首选，但该指南并不是针对的重症 AKI 患者，也不都是 CRRT 治疗的 AKI 患者。目前较多证据提示股静脉置管与颈内静脉置管在功能、感染等方面均没有差异。 点评华西医院的置管策略1、导管长度颈内静脉 15cm，股静脉 20-24cm；2、导管内径颈内 12F 以上，股静脉 13F 以上；3、位置由于 ICU 患者常人工辅助通气，国内无论气管起开还是气管插管的护理强度均存在一定问题，因此颈内静脉置管的感染风险可能还会相对增加， 而且可能和安置 CVC 导管冲突。因此，我院置管选择推荐右股左股右颈左颈右锁骨下左锁骨下。 十三、开始及停机时机 CRRT 的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。在治疗重症急性肾损伤10 （AKI）时，根据 KDIGO 指南的最新推荐，主张在 AKI 的 2 期开始考虑 CRRT的干预。临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为