血管内溶血与血管外溶血摘录于丁香园lx123lx123
一、溶血性贫血的病因和发病机制分类
（一）红细胞内在缺陷 (遗传性缺陷) 所致的溶血性贫血
1．红细胞膜缺陷： 常见的有遗传性球形细胞增多症（ HS）、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传口形细胞增多症。
2．红细胞酶缺陷：常见的有丙酮酸激（PK）缺陷症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6- PD） 缺陷症。
3．珠蛋白异常：珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病。
（二）红细胞外来因素 (获得性缺陷) 所致的溶血性贫血
1．免疫因素： 自身免疫性溶血性贫血（AIHA )、血型不合所致的溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血。
2．非免疫因素：
（1）生物因素：感染、生物毒素（如蛇毒）、单核-吞噬细胞系统功能亢进。
（2）化学因素：化学物质和化学药物。
（3）物理因素：微血管病性溶血性贫血、心血管创伤性溶血性贫血、严重烧伤。
此外，尚有红细胞获得性膜缺陷，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
二、按溶血的部位分类：
（一）血管内溶血（intravascular hemolysis）：红细胞在血循环中以溶解方式破坏。
（二）血管外溶血（extravascular hemolysis) ：红细胞在单核-吞噬细胞系统中被吞噬细胞吞噬而破坏，特别是通过脾 脏时被破坏。
（三）原位溶血（hemolysis in situ）：幼红细胞未成熟就在骨 髓中被破坏。又称红细胞无效性生成（ineffective erythropoiesis）。
常见的血管内溶血：异型输血，PNH，阵发性冷性血红蛋白尿；
常见的血管外溶血：自身免疫性HA温抗体型，红细胞膜、酶、血红蛋白异常。
阿尔法地中海贫血溶血发生在脾 脏，贝塔地中海贫血为骨 髓内溶血，属于原位溶血。
1.提示血管内溶血的检查
（1）游离血红蛋白 正常血浆中仅有微量的游离血红蛋白，约 10~40mg/L 。血管内溶血时可以增加。
（2）血清结合珠蛋白 正常为 0.5~ 1.5g/L, 血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。急性血停止约 3~4 天后，血浆中结合珠蛋白才复原。
（3）血红蛋白尿 血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
（4）含铁血黄素尿 指尿常规镜检时发现脱落上皮细胞内有含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。
2、提示血管外溶血的检查
（1）胆红素 血管外溶血时常伴高胆红素血症，总胆红素增高。其中以血清游离胆红素增加为主，结合胆红素少于总胆红素的 15% 。慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，因此可合并肝细胞性黄疸。
（2）24 小时粪胆原和尿胆原排出量检查 临床上较少应用。
三、临床分类：按发病和病情可分为：
1．急性溶血：红细胞在血管内以溶解方式破坏。破坏数量多、速度快，临床症状常较为明显，并伴有高血红蛋白血症、血红蛋白尿或含铁血黄素尿。
2．慢性溶血：红细胞多在脾 脏被破坏，破坏数量较少、速度较慢，临床症状一般较轻，血中游离血红蛋白轻度增高，不伴有血红蛋白尿或含铁血黄素尿。
四．溶血性贫血的实验室检查及意义
1.溶血性贫血的筛查试验（F-HB、Hp、血浆高铁血红素清蛋白、Rous、红细胞寿命）
原理：血管内溶血时，大量血红蛋白游离至血浆中，使血浆游离血红蛋白增高。血浆中的游离血红蛋白需与结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）结合后被输送至肝分解，故使血浆结合珠蛋白减低。通常每升血液中结合珠蛋白的含量可以结合1.3g 游离血红蛋白。当血浆中的游离血红蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时, 血浆中结合珠蛋白便被消耗殆尽。剩余的游离血红蛋白有一部分可转变为高铁血红蛋白，与血浆中清蛋白结合形成高铁血红素清蛋白（methemalbumin），在血浆中出现。大部分剩余的游离血红蛋白可通过shen（不知道为啥shen变成了敏感词汇）排出（血红蛋白shen阈为1.3g / L），出现血红蛋白尿（hemoglobinuria）。从shen小球 滤过的血红蛋白大部分随尿排出，少部分被shen小管 上皮细胞摄取，在小管 上皮细胞内转变为含铁血黄素。这种含有含铁血黄素的上皮细胞脱落随尿排出，即为含铁血黄素尿（hemosiderinuria）。
·血浆游离血红蛋白测定（F-HB）
参考值：<50mg/L
血管内溶血——明显增高；
血管外溶血——正常
·血清结合珠蛋白测定（Hp）
参考值：0.7-1.5g/L
各种溶血时均有减低，血管内溶血时减低最为显著
·血浆高铁血红素清蛋白测定
阳性说明有严重的血管内溶血
·含铁血黄素尿试验（Rous试验）
参考值：阴性
原理：铁离子在酸化的低铁qing化物溶液中生成蓝色的铁qing化物，即普鲁士蓝反应。如尿液中脱落的shen小管 上皮细胞中含有含铁血黄素，显微镜下可见尿沉渣中深蓝色物质出现，即阳性。
临床意义：慢性血管内溶血时可阳性，并持续数周，常见于PNH。溶血初期可阴性。
·红细胞寿命测定（CO呼气试验）
正常人 红细胞寿命为100～130天，平均125天左右。 缩短多见于红细胞溶血性贫血疾病正常红细胞半衰期25-32天，溶血性贫血时小于15天
2.红细胞膜缺陷检测（红细胞渗透脆性、AGLT50）
·红细胞渗透脆性试验
原理：测定红细胞对不同浓度的低渗氯化钠溶液的抵抗力（最小抵抗力---开始溶血时氯化钠溶液浓度； 最大抵抗力---完全溶血时氯化钠溶液浓度）
脆性增高：（开始溶血>0.5%, 完全溶血>0.38%）主要见于遗传性球形红细胞增多症，也可见于遗传性椭圆形红细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
脆性减低：常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血。
·酸化甘油溶血试验（AGLT50）
参考值：AGLT50 >290s。
结果呈阳性，即AGLT50小于290s，常见于遗传性球形细胞增多症(25-150s)、shen功能衰竭、慢性白血病、自身免疫性溶贫和妊娠妇女
3.红细胞酶缺陷的检测：（G6PD、PK、P5N’、Heinz bodies）
·葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定（G6PD）
正常人荧光很强，G6PD缺陷者荧光很弱或几乎无荧光，杂合子可能中等荧光。
·高铁血红蛋白还原试验：阳性或高铁血红蛋白还原率减低：见于G6PD缺陷症，可作为该病的筛选试验。
·丙酮酸激酶测定（PK）
正常PK荧光在20分钟内消失，PK严重缺乏的60分钟不消失，杂合子25-60分钟消失。
·嘧啶5核苷酸酶（P5N’）
红细胞5'-嘧啶核苷酸酶(5'-NT)是细胞溶酶体中的一种水解酶，红细胞5＇-嘧啶核苷酸酶(Pyrimidine-5＇-Nucleotiase)活性下降多见于溶血性贫血。
·变性珠蛋白小体生成试验（Heinz bodies）
参考值<30%
G6PD缺陷常高于45%
4.珠蛋白生成异常的检测（HbA2、HbF）
·血红蛋白电泳（HbA2） / 血红蛋白A2测定
HbA2增高——诊断β轻型地中海贫血的依据
HbA2减低——缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血可有减低
·胎儿血红蛋白/抗碱血红蛋白测定（HbF）
参考值：成人<2%，新生儿55-85%
HbF增高——地中海贫血明显增高，重型可达80-90%，白血病、再障、淋巴瘤可有轻度增高。
5.自身免疫性溶血性贫血检测（Coombs试验、CAT试验）
·直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）
红细胞表面包被不完全抗体，见于自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病
·间接抗人球蛋白试验
说明患者血清中存在不完全抗体，不用于诊断，主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体的检测
·冷凝集素试验（CAT试验）
某些AIHA患者冷凝集素效价很高
6.阵发性睡眠性血红蛋白尿检测（Ham试验、SHT试验、蛇毒因子）
·酸化溶血试验（Ham试验）
阳性见于PNH，PNH患者的红细胞对补体敏感性增高，也可见少数发作的AIHA。
·蔗糖溶血试验（SHT试验）
阳性见于PNH，可作为筛选试验，阴性排除PNH，阳性再做Hams。某些AA、巨幼贫可见轻度阳性。
·蛇毒因子溶血试验——PNH特异性试验
7.显示红细胞代偿增生的实验室依据
（一）网织红细胞计数 增高。
（二）红细胞形态改变 外周血涂片染色检查可见到提示gusui（这也敏感词汇？？）中红细胞系代偿增生旺盛的红细胞形态改变。如红细胞大小不匀、出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体、Cabot环、有核红细胞等。有时见到某些特殊类型的异形红细胞，如球形细胞、椭圆形细胞、靶形细胞、裂细胞等。
（三）gusui：gusui幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红为主，常有粒红比倒置 。
