JAMA刊文揭示AZD9291耐药后基因世界
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奥希替尼（泰瑞沙，AZD9291）是大家十分熟悉的三代EGFR-TKI，可以有效抑制EGFR敏感突变和T790M突变。一经上市，挽救了绝大多数一代耐药后的肺癌患者。
但是，上市2年后的今天，临床上也产生了大批9291耐药后的肺癌患者，这些患者怎么办？
现在的基因检测研究发现似乎三代9291后并未产生像T790M一样一个大概率的单一新靶点可以让大家对症用药。
但是也不意味着大家无药可用，依托本文的基因数据分析，研究者也给予了我们新的思路。
一
研究设计
研究者从4个癌症中心收集了143例经组织或血浆检测确认T790M突变的晚期NSCLC患者，这些患者都接受过奥希替尼的单药治疗。
其中41例患者出现耐药并且进行了耐药后的活检，基因检测后发现有13例患者（32%）仍可检测到T790M突变，有28例患者（68%）T790M突变消失。
此外，研究者将AURA试验中的患者作为验证队列纳入本次分析。此次分析奥希替尼疗效的指标为开始服药至治疗终止时间（TTD，time to treatment discontinuation）。研究入组流程图见下图1
二
研究结果
1.奥希替尼耐药患者的基因类型
41例患者出现耐药并且进行了耐药后的活检，基因检测后发现有13例患者（32%）仍可检测到T790M突变，有28例患者（68%）T790M突变消失。
13例T790M保持突变的患者中，有9例患者的耐药机制为C797S与T790M的共突变，2例患者的耐药机制为PIK3CA与T790M的共突变。
28例T790M突变消失的患者中，耐药机制有常见的SCLC转化（6例），MET扩增（4例），PIK3CA突变（2例），BRAF突变（2例）。以及少见报道的新的耐药机制，包括RET，FGFR3和BRAF融合各1例。还有1例患者NGS检测发现其合并KRAS Q61K突变（AF 30%）伴EGFR exon19del（AF 31%），
在一些情况下，连续性的进行血浆基因检测分析，可以进一步了解患者对奥希替尼的反应以及耐药机制。如1例患者，最初血检发现T790M突变和EGFR 19DEL共突变，开始使用奥希替尼，一段时间后，血检发现患者在奥希替尼逐渐耐药的情况下，通过ddPCR方法检测到KRAS Q61K突变。
2.T790M突变保留的TTD为15.2m，T790M突变消失的TTD为6.1m
患者接受奥希替尼治疗的中位TTD为8.0个月，相比奥希替尼预期的PFS稍短。这也提示患者中存在一些接受奥希替尼治疗出现早期耐药的患者。进一步分析耐药后保留T790M突变和T790M突变消失患者的临床特征，结果显示保留T790M突变患者中女性比例更高，两组患者的其余临床特征相似。
对比两组患者接受奥希替尼治疗的疗效，结果显示耐药后T790M突变消失的患者中位TTD为6.1个月，显著短于保留T790M突变的患者，mTTD为15.2个月（P=0.01），见下图3。
在1例取得较长TTD达到23.4个月的患者，对耐药标本进行NGS检测发现低丰度exon19del（5%），未检测到T790M突变；然而血浆ddPCR检测同时可以发现EGFR exon19del（AF 47%）和T790M突变（AF，44%）和C797S突变（AF，28%）。
3.AURA试验验证T790M消失的患者，TTD短
为了验证T790M突变消失的患者容易出现对奥希替尼的早期耐药，我们对AURA试验中的患者进行了回顾性分析。奥希替尼耐药后共有157例患者可获得其血浆标本，其中110例患者的外周血ctDNA含量足够可进行耐药分析。在这些患者中，52例（47%）患者T790M突变消失，58例（53%）患者依然存在T790M突变。其中有24例患者（22%）检测到EGFR C797S和T790M共突变。对比分析耐药后T790M突变消失的患者，保留T790M突变不伴C797S突变和EGFR C797S和T790M共突变的患者，mTTD分别为5.5 vs 12.6 vs 12.4个月，P=0.006，见下图4A。
研究者根据患者的TTD将其分为3组，结果显示在TTD<5.5个月的患者中，T790M消失患者占68%（26/38）；而在TTD>13个月的患者中，T790M保留患者占72%（26/36）。
4.AURA试验验证奥希替尼的耐药机制：血浆T790M的缺失
在验证队列中，有50例患者具备奥希替尼治疗之前和之后血浆基因分型资料。对
相对等位基因比例（allelic fraction,AF）,即EGFR突变cfDNA和野生型EGFR cfDNA（血浆游离DNA）的比值进行突变定量，进行研究显示，奥希替尼耐药前后的T790M突变的相对AF显著相关（相关系数0.70；P<0.001）。
T790M突变消失的患者，奥希替尼治疗前T790M突变的相对AF稍低，分别为29% vs 38%，P=0.06，见图5A。
对初始队列内19例患者进行血浆应答预测后续耐药的能力进行评估，纳入患者均具备基线时血浆基因分型和奥希替尼治疗1～3周后随访分型资料。血浆标本表现为早期反应，耐药后血浆标本ctDNA浓度下降的患者，8例保留T790M突变，11例T790M突变消失，这两类患者中均观察到奥希替尼治疗后血浆T790M突变浓度的下降，见图5B。
进一步比较奥希替尼治疗后血浆EGFR敏感突变和T790M突变模式的变化（ΔDriver– ΔT790M），结果发现耐药后T790M丢失患者的T790M应答始终高于驱动基因应答（16% vs 0%，P=0.003），具有显著统计学意义见图5C。由此得出结论，在奥希替尼获得性耐药的患者中，重复检测T790M可对疾病生物学提供关键性深入了解，奥希替尼早期耐药患者处于T790M缺失高风险。
三
讨论
目前奥希替尼已经成为临床上肺癌一代耐药后基因检测发现T790M继发突变的标准治疗方案。虽然奥希替尼目前也有向EGFR突变肺癌一线治疗进阶的趋势，但是不同靶向基因表型间特异的耐药机制还是有所不同，继发耐药的研究及治疗也正在积极的探索中。
我们的研究数据为临床提供了证据，表明异质性对奥希替尼治疗结果的影响，提示可能存在两种类型的T790M突变耐药类型。在一些患者中，T790M突变是主要的耐药机制，这些患者对于奥希替尼的治疗有着更长时间的疗效期。而在另一类多基因耐药的患者中，T790M突变与其他基因亚克隆共存，分别有着不同的耐药机制，因此只靶向T790M的药物只能让患者维持较短的疗效。目前的问题是如何判别患者是以T790M突变为主还是只有一小部分发生T790M突变。
之前部分研究表明，T790M的相对等位基因突变比例（简称AF）高低与三代TKI的疗效是相关的，但这一理论在发表 的文章中结论不一。在我们的分析中，我们探讨了是否血浆中T790M的突变丰度能否预测之后T790M丢失的概率大小，结果显示并没有明确的相关性。相反，通过对患者动态的血浆基因监测反而可以提示后续的耐药类型。
在一代TKI耐药时，如果在T790M突变外仍然存在其他的基因变异，那在后续的治疗过程中这些基因亚型的细胞会逐渐壮大，成为主力，而介导了奥希替尼的耐药。也就是说一些对奥希替尼耐药的患者并不是在奥希替尼的治疗后才发生的，而很可能一开始就与T790M共存。例如，在一例T790M阳性的患者中，MET扩增只在6%的肿瘤细胞中出现，患者在后续接受奥希替尼的治疗中，这些亚克隆会逐渐成为主要的耐药群体，最终在94%的患者中可以检测到MET扩增。此消彼长放入道理。
其实这种多源耐药机制在之前的报道中也被报道过，Yu等人在155例EGFR突变后TKI耐药的患者中发现，4%的患者存在多源化的突变。而当时单位点的PCR检测很可能导致多源性耐药的患者难以被发现，随着二代NGS检测的发展，这类多源耐药的患者被检测出的概率会增多。同时，另一类前瞻性的研究就非常急需，即是否通过NGS等方式确定患者同时具有多源耐药机制后就能直接主导决定患者早期采用奥希替尼联合其他靶药的治疗方式，疗效与单用奥希替尼差多少，PFS以及OS是否能有所延长等等，都有待验证。一代耐药后多源耐药基因的发现对后续方案存在多大的影响力值得好好探索一番。
我们来讨论另一种情况，即对于奥希替尼耐药后T790M的丢失的患者我们下意识认为这类患者会不会对一代TKI会再次敏感。但是我们的数据并没有支持这一假设。大部分情况下，T790M的丢失都与另外其他的耐药原因的出现有关。比如像小细胞的转化、MET扩增都在T790M阴性奥希替尼耐药的患者中发现。然而，我们也发现了一些新的耐药原因，如继发KRAS的突变。这种耐药突变的复杂变化也提醒我们需要制定更好的策略来预防或延缓这种新发耐药的出现。
我们的研究对奥希替尼耐药还有一个重要的提示，即目前临床上虽有很多奥希替尼联合其他治疗的临床试验，但是选择哪种联合方式食欲疾病的类型相关的。比如早期奥希替尼耐药的患者很可能存在其他突变亚型，而对奥希替尼维持很久才耐药的患者很可能仍然具有T790M的突变，并同时产生了其他继发突变如C797S，因此后续的联合治疗模式根据原因不同策略是完全不同的。也提示在开展奥希替尼耐药后的试验设计时最好根据不同的原因包含相应的解决方案。动态的基因检测可以帮助区分不同的耐药原因，这是可行的方法之一。；另外，采用奥希替尼联合治疗可以一定程度提高9291的有效率并延缓耐药的发生。当然，复杂的耐药原因也使使用哪种联合更好成为难题之一。
四
结论
我们的书表明T790M是一个重要的标志物，不仅可以预测9291敏感性也可以协助分析9291耐药的原因。在9291耐药后再次进行T790M的检测是非常重要的一部，可以帮助指导患者采用合适的治疗方案及选择合适的临床方案。我们的数据表明在某些耐药的患者中，由于存在多源的基因变异共存，因而影响了靶向治疗的疗效。如果患者一开始检测时就发现存在多源基因变异，早期干预如采用联合治疗就是有必要的，可以避免靶药耐药的发生。
小编简话：
文章有点长，小编简要汇总一下所学：
（1）T790M的突变丰度、动态变化以及最后是否消失影响9291持续的时间。反之，从9291维持的时间上看，我们也可做反向判断，即9291维持时间短的患者很可能是有其他驱动基因突变产生，这种患者的治疗使用9291为基础的治疗疗效不大。9291维持时间长的患者很可能是9291的基础上产生了继发耐药突变，采用9291为基础的联合治疗更好。
（2）在快要9291耐药的时候，可进行一下基因检测，根据即时的突变组成分析原因
（3）在早期基因报告中，如除了EGFR突变还存在其他突变，很可能需要采用联合方式来延缓9291的耐药。
（4）最后，再附上老马大师的汇总方案图。愿大家在癌症治疗中，不只听他人言，更能自己知其理，科学治疗。
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参考文献:
Assessment of ResistanceMechanisms and Clinical Implications in Patients With EGFRT790M–Positive Lung Cancer and Acquired Resistance toOsimertinib. JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2969 Publishedonline August 2, 2018.