指南解读 | 2020年美国心脏协会儿童基础、高级生命支持和新生儿复苏指南更新解读
作者：梁镔1, 2，李熙鸿1, 2
单位：
1. 四川大学华西第二医院急诊科
2. 四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
2020年美国心脏协会对涉及成人、儿童、新生儿、复苏教育科学和救治系统等主题的心肺复苏和心血管急救指南进行了全面修订，并根据国际复苏联合委员会（International Liaison Committee on Resuscitation）的最新版推荐级别和证据水平提出建议。美国心脏协会于2020年10月发布了2020版《心肺复苏与心血管急救指南：儿童基础和高级生命支持》和《心肺复苏与心血管急救指南：新生儿复苏》（以下均简称“2020年指南”）。关于儿童基础和高级生命支持的修订主要涉及儿童生存链、心肺复苏技术、心肺复苏期间的药物治疗、心肺复苏质量评价、心脏骤停后的脑电图监测和癫痫治疗、心脏骤停后幸存者的康复治疗、心肺复苏期间家属是否在现场、不明原因心脏骤停的评估、休克患者复苏、呼吸衰竭的治疗、气管内插管、快速性心律失常流程图、心肌炎和心肌病的治疗、单心室患儿复苏和儿童肺动脉高压治疗等。关于新生儿复苏的修订主要涉及复苏准备、脐带管理、体温管理、新生儿通畅气道与触觉刺激、新生儿复苏时心率的评估、出生后的通气支持、血管通道的建立、肾上腺素的使用、复苏终止和人员管理等。由于修订内容较多，本文就主要的更新修订内容进行解读，以期更好指导急救人员，提高心肺复苏和心血管急救质量，改善患者预后并提高生存率。
1 儿童基础和高级生命支持
在过去的20年里，由于高质量心肺复苏、复苏后积极治疗和体外生命支持的推广和不断完善，儿童院内心脏骤停的预后有所改善，生存率平均每年增加0.67%。但是，2010年以来儿童心脏骤停后的生存率已趋于平稳；院外心脏骤停的存活率也无明显升高，2007－2012年儿童院外心脏骤停的年存活率为6.7%～10.2%。因此，需要新的研究和治疗来提高心脏骤停患儿的存活率。
1.1 生存链
心脏骤停的救治主要集中在心脏骤停本身的管理，强调高质量心肺复苏、早期除颤和有效的团队合作。其实，治疗前和治疗后的某些因素对改善预后也至关重要，包括如何预防心脏骤停，如何早期识别和治疗，如何避免继发性损伤及早期进行康复评估和干预等。为了突出心脏骤停管理在上述方面的差异，2020年指南更新了儿童院外心脏骤停和院内心脏骤停生存链，增加了第6个环节，强调康复治疗的重要性。
1.2 心肺复苏技术
心肺复苏技术方面主要更新了脉搏的人工检查和通气频率。然而，成人和儿童的研究显示，即使训练有素的救援人员进行脉搏的人工检查，错误率仍很高。2020年指南推荐：对于无反应、呼吸异常、无生命迹象的患儿，非专业救援人员应立即开始心肺复苏，不需要检查脉搏。同时，由于儿童心脏骤停通常不是由原发性心脏原因引起的，而是呼吸衰竭或休克的最终结局，因此，良好通气对心脏骤停患儿非常重要。2020年指南更新了通气频率：在高级气道支持下，呼吸频率设定为每2～3秒呼吸1次（20～30次/min）。
1.3 心肺复苏期间的药物治疗
一项回顾性观察研究表明，每延迟1分钟给予肾上腺素，自主循环恢复率、24 h存活率、出院存活率和神经功能预后良好的概率均显著降低，相比心肺复苏5 min后给予肾上腺素，心肺复苏5 min内给予肾上腺素的患儿存活出院的可能性更高，且1年生存率也更高。另外，接受碳酸氢钠的院内心脏骤停和院外心脏骤停患儿，其生存率均较低。2020年指南推荐：对于任何情况下实施心肺复苏，均应给予肾上腺素治疗，在胸外按压开始5 min内给药，每3～5分钟重复1次，直到自主循环恢复；不建议常规使用碳酸氢钠。
1.4 心肺复苏质量评价
启动和维持高质量的心肺复苏与提高自主循环恢复率、患儿存活率和良好的神经系统预后有关，无创和有创监测技术可用于评估和指导心肺复苏质量。一项前瞻性观察研究表明，若在心肺复苏最初10 min进行有创动脉血压监测，婴儿舒张压>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或儿童>30 mm Hg，则患儿的神经系统预后良好。2020年指南推荐：心脏骤停时建议进行持续有创动脉血压监测，同时使用舒张压评估心肺复苏质量。
1.5 心脏骤停后的脑电图监测和癫痫治疗
2020年指南主要更新了心脏骤停后的脑电图监测及癫痫治疗，因为非惊厥性癫痫发作和非惊厥性癫痫持续状态在儿童心脏骤停后比较常见，如果没有脑电图监测，则无法诊断，得不到及时救治，易导致预后不良。2020年指南推荐：对脑病患儿进行持续脑电图监测；建议治疗心脏骤停后的癫痫；心脏骤停后第1周的脑电图结果可以预测患儿预后。
1.6 心脏骤停后幸存者的康复治疗
心脏骤停后的幸存者可能出现神经、认知、情绪等损害。脑损伤对儿童的影响可能在心脏骤停后几个月，甚至几年才会被发现。此外，与心脏骤停相关的损伤不仅影响患儿，也影响到家庭。因此，心脏骤停的幸存者可能需要在心脏骤停后的数月，甚至数年内持续进行综合医疗、康复、护理和社区支持。2020年指南推荐：对儿童心脏骤停后的幸存者进行康复评估；对心脏骤停后的幸存者进行至少1年的神经系统评估。
1.7 心肺复苏期间家属是否在现场
有研究显示，大多数接受调查的父母表示其希望在孩子心肺复苏的过程中在现场。既往研究表明，孩子去世时在现场的父母中，焦虑和抑郁的发生率较低。2020年指南推荐：只要可能，为家庭成员提供在儿童心肺复苏过程中在现场的选择；由指定的团队成员提供安慰、回答问题和帮助患儿家属；如果家属在现场被认为不利于心肺复苏，应以尊重的方式建议其离开。
1.8 不明原因心脏骤停的评估
肥厚性心肌病、冠状动脉异常和心律失常是儿童猝死的常见原因。研究显示，去世儿童中有1/3在大体和显微镜下尸检未发现异常，但基因评估（“分子尸检”）越来越多用于寻找猝死性心脏骤停患儿的病因，基因诊断除了可以解释心脏骤停的原因外，还可以鉴别是否存在遗传性心脏病，为亲属提供相关的筛查和预防措施。2020年指南推荐：适当保存去世后患儿的生物学标本，以便进行遗传学分析，以确定是否存在遗传性心脏病。
1.9 休克患者复苏
近年来，由于早期抗生素使用和对液体管理的重视，儿童脓毒症的病死率有所下降。但是，脓毒症休克的治疗仍存在争议，涉及如何精准选择复苏液体量、如何评估液体复苏后患儿反应、升压药的给药时机和选择、皮质类固醇使用以及脓毒症相关性心脏骤停患儿的治疗流程。2020年指南推荐：每次液体输注后均应重新评估患儿，了解其液体输注后的效果，判断是否存在容量超载；晶体液和胶体液均可作为复苏的初始液体；在脓毒症休克患儿中，可给予10 mL/kg或20 mL/kg液体，并反复再评估；对于液体复苏难治性脓毒症休克患儿，可以选用肾上腺素或去甲肾上腺素；对于液体复苏和血管活性药物治疗无反应的患儿，应使用皮质类固醇；对于液体复苏难治性脓毒症休克患儿，如果肾上腺素或去甲肾上腺素治疗无效，可考虑使用多巴胺；同时，要求采用标准的儿科高级生命支持流程。
心源性休克在婴儿和儿童中并不常见，但是病死率高。目前没有研究比较各种血管活性药物治疗儿童心源性休克的疗效。由于其比较罕见并且病情复杂，2020年指南推荐：对于心源性休克患儿，建议尽早请专家会诊；可以使用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或米力农。
对于儿童创伤性失血性休克，尚无比较早期血液制品与早期晶体液治疗的前瞻性研究，回顾性研究数据也有限。最近，美国东部创伤外科学会、美国外科学会和美国国家健康与护理卓越研究所的成人指南建议：创伤性失血性休克患者应早期输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。2020年指南推荐：对于创伤性失血性休克且有低血压的患儿，使用血液制品代替晶体液进行持续容量复苏。
1.10 呼吸衰竭的治疗
目前还没有专门针对儿科的临床研究来评估不同通气频率对患儿预后的影响。一项多中心观察性研究显示，在心肺复苏（1岁以下通气频率至少30次/min，1岁以上至少25次/min）期间，高通气频率与自主循环恢复和生存率有关。2020年指南推荐：对于有脉搏但呼吸困难或呼吸功能障碍的患儿，应进行辅助通气，通气频率为每2～3秒1次呼吸（20～30次/min）。
据报道，美国2017年阿片类药物过量导致15岁以下儿童死亡79人，15～24岁人群死亡4 094人。纳洛酮可以逆转麻醉过量引起的呼吸抑制。2020年指南推荐：对于呼吸骤停患者，应给予辅助呼吸或球囊面罩通气，直至自发呼吸恢复，如果无自发性呼吸，应继续执行标准的儿科基础生命支持或高级生命支持；对于疑似阿片类药物过量患儿，若有明显脉搏而呼吸抑制或呼吸骤停，应给予肌肉注射或鼻内使用纳洛酮。
1.11 气管内插管
有系统评价、随机对照试验和回顾性研究表明，与无套囊导管比较，使用有套囊的导管进行气管内插管的再插管率低，有效通气好，还可降低误吸的风险。2020年指南推荐：在儿童气管插管时，建议使用有套囊导管；当使用有套囊的导管行气管内插管时，应注意导管的大小、位置和套囊充气压力，其中套囊充气压力通常<20～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
一项大型研究显示，环状软骨加压可以降低气管内插管成功率，但并不能降低反流和误吸。2020年推荐：儿童气管内插管时不建议常规使用环状软骨加压。
1.12 快速性心律失常
2020年指南更新了儿童心脏骤停流程图、儿童有脉性心动过缓流程图和儿童有脉性心动过速流程图（具体流程图请参见文献）。
1.13 心肌炎和心肌病的治疗
暴发性心肌炎可导致完全性房室传导阻滞、持续性室上性或室性心律失常，最终导致心脏骤停。儿童心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等，但机械通气和血管活性药物治疗对急性失代偿性心力衰竭无效。2020年指南推荐：急性心肌炎患儿应尽早转入重症监护病房；对于有心肌炎或心肌病和顽固性低心排血量患儿，预先体外生命支持或机械辅助循环支持有助于预防心脏骤停；考虑到心肌炎和心肌病患儿复苏成功困难，一旦发生心脏骤停，应及时使用体外心肺复苏。
1.14 单心室患儿复苏
具有单心室生理学特点的新生儿和婴儿其心脏骤停风险增加。关于术前和术后Ⅰ期姑息（Norwood/Blalock-Taussig分流术或Sano分流术），2020年指南推荐：对于相对限制性分流的患者，通过使用血管扩张剂（α-肾上腺素能拮抗剂和/或磷酸二酯酶Ⅲ型抑制剂）降低全身血管阻力，无论是否吸氧，均有助于增加全身供氧量；对于肺循环过度和有症状的低心排血量和全身供氧量的Ⅰ期修复前的新生儿，其动脉血二氧化碳分压的目标值为50～60 mm Hg，可以在机械通气时通过减少每分钟通气量或在有/无神经肌肉阻滞的情况下实施镇痛/镇静来实现；Norwood姑息术后Ⅰ期体外生命支持可用于治疗低全身供氧量；在已知或怀疑存在分流阻塞的情况下，在准备导管或外科干预的同时，应合理吸氧、使用血管活性药物（以增加分流灌注压力）以及肝素（50～100 U/kg）。
对于Ⅱ期（双向Glenn/Hemi-Fontan）和Ⅲ期（Fontan）姑息治疗术后，2020年指南推荐：对于具有上腔静脉-肺动脉吻合生理特点，并因肺部血流量不足而存在严重低氧血症的患儿，以轻度呼吸性酸中毒和最低平均气道压力为目标的通气策略可用于增加大脑和全身动脉的氧合；对于行上腔静脉-肺动脉吻合术或建立Fontan循环的患儿，给予体外生命支持治疗可逆性低全身供氧量，或作为心室辅助装置或手术修复的过渡。
1.15 儿童肺动脉高压治疗
肺动脉高压是一种罕见的儿童疾病，其发病率和病死率都很高。在肺动脉高压危象中，右心室衰竭和右心室后负荷增加导致心肌耗氧量增加，同时伴有冠状动脉灌注压和冠状动脉血流量减少。左心室和右心室压力升高导致肺血流量和左心室充盈量下降，从而导致心输出量下降。正性肌力药物可用于改善右心室功能，血管加压素可用于治疗系统性低血压和改善冠状动脉灌注压。2020年指南推荐：吸入一氧化氮或前列环素可以作为治疗肺动脉高压危象或继发肺血管阻力增加的急性右心竭的初始治疗；在肺动脉高压患儿的术后护理中，应提供细致的呼吸管理和监测，以避免缺氧和酸中毒；对于肺动脉高压危象的高危患儿，应给予足够的镇痛剂、镇静剂和神经肌肉阻断剂；对于肺动脉高压危象的初步治疗，在使用肺特异性血管扩张剂的同时，可以通过过度通气或给予碱性药物进行有氧管理和诱导碱中毒；对于发展为难治性肺动脉高压的患儿，包括低心排出量或严重呼吸衰竭患儿，可以考虑体外生命支持。
2 新生儿复苏
随着体外生命支持技术的发展，新生儿病死率明显下降，但目前仍然有大约10%的新生儿在出生时需要医护人员的帮助才能呼吸，大约1%的新生儿需要采取心肺复苏才能恢复心肺功能。导致新生儿早期死亡、加重幸存者神经发育不良等后遗症的最主要原因是出生后新生儿无法建立和维持自主呼吸。为了提高新生儿复苏的有效性并改善预后，2020年美国心脏协会修订了新生儿复苏指南，主要包括以下几个方面。
2.1 复苏准备
大约10%的新生儿在出生后需要辅助呼吸，因此，参与新生儿复苏的医护人员需要严格训练、精心准备和团队合作，随时准备开展及时有效的新生儿复苏。2020年指南推荐：每次分娩时至少配备1名能够执行新生儿复苏和启动正压通气的人员。
2.2 脐带管理
对于无并发症的足月儿和晚期早产儿，过早结扎脐带（30 s内）会导致胎儿血液残留在胎盘中，而不是灌注到新生儿循环中，不利于新生儿健康，而延迟结扎脐带（超过30 s）可以提高出生后红细胞压积和婴儿期血清铁水平，提高存活率。2020年指南推荐：出生时不需要复苏的早产儿和足月儿，脐带结扎延迟30 s以上。
2.3 体温管理
体温过低（低于36℃）可增加新生儿病死率和疾病发生率。研究也显示，在极早产和极低出生体重新生儿中，体温升高也与疾病发生率和病死率增加有关。2020年指南推荐：应定时监测新生儿体温，维持体温在36.5～37.5℃之间。随机对照试验表明，健康新生儿早期皮肤接触可以促进体温尽快恢复正常。2020年指南推荐：不需要复苏的健康新生儿，出生后尽早进行皮肤接触；实施所有复苏程序时均应采取适当的温度控制干预措施。
2.4 新生儿通畅气道与触觉刺激
随机对照试验的meta分析表明，出生后对新生儿常规抽吸没有益处。呼吸良好和/或哭泣新生儿应与母亲进行皮肤接触，即使羊水被胎粪污染，也不需要常规进行触觉刺激或抽吸等干预措施，以避免不必要的抽吸引起心动过缓。2020年指南推荐：不建议对新生儿进行常规的口、鼻、口咽部或气管内抽吸。
2.5 新生儿复苏时心率的评估
出生后，新生儿的心率可用于评估呼吸的有效性、干预的必要性和干预措施的效果。因此，在新生儿复苏过程中，寻找一种快速、可靠的测量新生儿心率的方法至关重要。临床研究表明，接受心电图监测的新生儿气管插管率较低，5 min Apgar评分较高；与脉搏血氧仪相比，出生时心电图对新生儿心脏的评估更快、更准确。2020年指南推荐：在足月和早产儿复苏期间，包括胸外按压时，心电图能快速准确评估新生儿心率。
2.6 出生后的通气支持
2.6.1 初期呼吸的管理
关于新生儿正压通气的研究表明，正压通气启动每延迟30秒，死亡或住院时间延长的风险增加16%；大多数足月新生儿可以将峰压调至30 cm H2O或更高进行复苏；而大多数早产儿可以使用20～25 cm H2O或更高峰压进行复苏；给予正压通气 呼气末正压通气可以降低新生儿病死率和慢性肺部疾病的发生率。2020年指南推荐：建议正压通气的峰压为20～25 cm H2O，必要时给予更高的峰压，但应注意避免峰压过高所致的潜在风险；辅助通气时应提供呼气末正压通气；不宜在早产儿中常规进行正压通气。
2.6.2 持续气道内正压通气的管理
持续气道内正压通气是一种呼吸支持，帮助新生婴儿保持肺的开放。与气管内通气相比，持续气道内正压通气可降低极早产儿支气管肺发育不良的风险。2020年指南推荐：分娩后需要立即呼吸支持的自然呼吸早产儿，采用持续气道内正压通气而不是插管。
2.7 血管通道的建立
正压通气和胸外按压无效的新生儿需要血管通道来输注肾上腺素和/或扩容，脐带静脉置管是产房内几十年来公认的标准路径，目前还没有研究支持有其他途径优于脐带静脉置管。2020年指南推荐：建议新生儿使用脐静脉置管，如果静脉通道建立失败，可选择骨通道，但可能会导致局部并发症。
2.8 肾上腺素的使用
新生儿复苏时很少需要药物治疗，因为低心率通常是由胎儿体内氧含量低或出生后肺膨胀不足造成，因此，建立通气是纠正低心率最重要的措施。然而，如果在100%氧气（最好通过气管插管）和胸外按压后心率仍低于60次/min，则应使用肾上腺素。2020年指南推荐：在良好通气和胸外按压后心率仍然低于60次/min时，最好血管内注射肾上腺素。
2.9 复苏终止
新生儿和生物伦理专家委员会一致认为，在某些临床条件下，在继续为婴儿和家庭提供支持性治疗的同时，不启动或停止维持生命支持是合理的。也有病例研究显示，若在出生20 min后仍未检测到心率，则幸存的概率很低，且幸存者也可能合并非常严重的疾病，其治疗的负担远远超过生存价值。2020年指南推荐：在接受复苏的新生儿中，所有复苏步骤都已完成仍无心率，应与救治团队和家人讨论停止复苏，救治目标的合理时间是在出生后20 min左右；如果新生儿救治成功的可能性极低，或涉及可能导致早期死亡的严重疾病，在咨询专家和父母共同讨论后，可以不进行新生儿复苏或进行限制性新生儿复苏。
2.10 人员管理
为了有效地进行新生儿复苏，急救人员和团队需要进行复苏相关知识、技能和行为方面培训。美国心脏协会既往要求每2年进行一次新生儿复苏培训，然而，研究表明，如果没有实践，新生儿复苏的知识和技能可能在培训后的3～12个月内逐渐遗忘，短时间、频繁的培训已被证明可以改善新生儿复苏效果。2020年指南推荐：对于接受过新生儿复苏培训的参与者，个人或团队强化培训频率应高于每2年1次，以便记住知识要点，保证操作技能熟练；同时，要求在临床上新生儿复苏前后进行简要汇报，以便提高复苏质量。
3 总结
近年来，儿童和新生儿复苏科学取得了显著的进步，这与许多研究人员在实验室和临床中作出的努力密不可分。虽然2020年指南进行了全面的修订，但也强调了还需要根据临床情况进行更细化的研究，以优化儿童和新生儿心肺复苏和心血管急救技术。随着未来新证据的出现和技术水平的发展，指南也将不断更新。同时，也应注意指南主要关注的是复苏流程中临床实践的原则性描述，针对每一位患儿，仍然需要根据实际情况制定个体化复苏方案。