少阳证的两个特殊表现，很多人都忽视了！不能认准“但见一症便是, 不必悉俱”乱用小柴胡汤了！

一个种树人    2021-08-17

少阳位居半表半里, 是病情表里传变的重要阶段。因涉及脏器多, 临床表现复杂, 加之传统的少阳病提纲简单且特异性较差, 故临证要想准确辨识少阳病有一定难度。本文就如何辨识少阳病浅谈心得如下。

主症主脉是辨识少阳病的关键

少阳为枢, 位居半表半里。外邪侵袭后, 正气聚集于表, 与邪气交争于皮肤骨肉, 则出现太阳病, 据表虚表实而有太阳伤寒与太阳中风之别。

如“血弱气尽, 腠理开, 邪气因入, 与正气相搏, 结于胁下”, 则发为少阳病。邪入半表半里后如何准确辨识少阳病, 从少阳病的主证或提纲入手, 则是辨别该病的重要途径。

邪入半表半里, 则致少阳气机不利, 郁热内生, 形成少阳的阳证, 热邪顺孔窍上涌, 就会出现口苦、咽干, 热邪上扰, 则目眩。所以口苦、咽干、目眩就成为少阳病的提纲, 也就是辨识少阳证的特征。

那么这三大主症作为少阳病特征可以满足临床需求吗?答案是否定的。因为从上述3症的形成机制分析, 可以作为少阳病特征, 但在临床上特异性不强。因为阳明热邪上亢上扰, 也可以出现头晕目眩、口苦、咽干的表现。因此, 如想准确辨识少阳证, 尚需参考其它症状。

《伤寒论》96条:“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕……小柴胡汤主之”。尽管这一条列了一些或然症, 但寒热往来, 胸胁苦满, 默默不欲食, 心烦喜呕是应用小柴胡汤的四症。

从发热性疾患的热型来看, 恶寒发热为太阳病, 但热不寒为阳明病, 寒热往来则为少阳病;从发病部位看, 胸胁乃少阳之地, 故四症中寒热往来、胸胁苦满二症对辨识少阳病尤为重要。

脉诊是张仲景诊病的重要内容。弦脉可以见于少阳病, 但并不特指少阳, 寒、痛等均可出现此脉。如《伤寒论》100条:“伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤……”。小建中汤证因里有寒, 又表现为腹中拘急疼痛, 故出现弦脉。

那么较有特征性的少阳脉是什么?265条:“伤寒, 脉弦细, 头痛发热者, 属少阳”。此条本意是患者外感后有头痛发热的表现, 此表现太阳少阳均可出现, 应如何鉴别?通过脉诊, 如脉浮紧、头痛、发热, 则属太阳;如脉弦细, 头痛、发热, 则属少阳。这里就提出弦细是少阳病具有特征性的主脉, 比少阳气机不利脉弦, 更多了一个细, 体现了少阳病发病成因是血弱气尽这个关键因素。

如此看来, 要想准确辨识少阳病, 仅靠传统的少阳病提纲是不够的。必须与少阳病的四症 (寒热往来, 胸胁苦满, 默默不欲食, 心烦喜呕) , 尤其是四症中的寒热往来、胸胁苦满二症, 外加脉弦细, 诸症合参, 辨识少阳病的准确性就会大大提高。

临证时不能依靠“但见一症便是, 不必悉俱”, 过分强调少阳病的不典型性, 仅根据个别症状, 就随意应用小柴胡汤, 容易贻误病机, 甚至产生不良反应。上世纪九十年代, 在日本因滥用小柴胡汤制剂引发多名患者出现间质性肺炎这一不良事件, 也说明了这一点。

不能惑于少阳病的特殊表现

如上所述, 比较完整的少阳病证候应是少阳病提纲、少阳病四症及脉象的综合体。此外, 少阳病尚有特殊的临床表现。

《伤寒论》37条:“太阳病, 十日已去, 脉浮细而嗜卧者, 外已解也;设胸满胁痛者, 与小柴胡汤;脉但浮者, 与麻黄汤”。此处言本太阳病, 但外已解, 出现嗜卧, 提示病已至少阳, 就是说少阳病可以出现嗜卧。

如一女性患者, 60岁, 无诱因出现头晕、嗜卧2个月余。每日感头晕, 头昏脑涨, 头重脚轻, 睡眠多, 每日上下午均可睡2-3小时, 晚上照常睡眠, 但多梦。头颅CT提示透明膈囊肿。

前医考虑脑供血不足, 先后静滴天麻素注射液等药20余天, 并口服银杏叶片、活力苏口服液、清脑复神口服液、天丹通络胶囊等药治疗近2个月, 效果不著。

平素体力好, 爱好踢毽, 可连续踢毽1000个。就诊时除头晕、嗜卧外, 尚感心烦, 恶心, 口苦、口干, 咽部不适, 大便干。体形壮硕, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦。

患者头晕、心烦、恶心、口苦口干, 脉弦, 病属少阳无疑, 此外尚有明显主诉, 即嗜卧。“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也”为大家所熟知。但此人壮硕, 体力常人不及, 从体质及临床表现看, 不应属少阴病, 仍辨为少阳病, 处以小柴胡汤治之, 7剂后头晕显著减轻, 嗜卧缓解, 反证了少阳病诊断的正确性。

《伤寒论》中除37条外, 231条中也有少阳嗜卧的记载。临床实践中嗜卧是少阳病较为特殊的症状。考察少阳病的成因是血弱气尽, 腠理开, 邪气因入。从三阳病来说, 病至少阳, 机体正气较太阳为虚, 所以少阳病因精气不足, 临证出现嗜卧也就不足为奇。其实临床大量的病人还是病至少阳时, 出现精神差、疲惫的表现, 默默不欲饮食, 神情默默是也, 本例患者只不过表现突出罢了。对此有了足够的认识, 临证时也就不会因为嗜卧这个特殊表现, 对少阳病的辨识产生干扰作用。

不可忽视的少阳湿热证

小柴胡汤是治疗外感发热的常用方剂。需要指出的是:在面对发热, 同时有一些少阳病的征象时, 只是提示病在少阳, 在辨具体方证时, 不可囿于惯性思维, 简单的认为是小柴胡汤证。

因为少阳病除常见的少阳郁热外, 因体质及兼挟邪气的不同, 还有少阳湿热等证的存在, 如不仔细分辨, 则致方不对证, 贻误病机。

例如一男性患者, 53岁, 因发热6天来诊。每日均发热, 下午为重, 体温多在38.5℃-39℃, 无明显恶寒。服用退烧药对乙酰氨基酚缓释片后可汗出热退, 旋即复升。伴口苦, 口渴, 心烦, 舌偏红, 苔薄黄, 脉弦。考虑少阳病小柴胡汤证, 予小柴胡汤加石膏2剂治疗无效 (其中柴胡30g, 生石膏60g) 。后观察患者有呕吐, 详询病史, 诉平素大便黏腻不爽明显, 便后马桶需反复冲洗才能冼净, 湿邪内蕴可知, 遂诊为少阳挟湿热证, 予蒿芩清胆汤和解少阳兼清湿热, 一剂即热退病安。

蒿芩清胆汤源于清代名医俞根初《重订通俗伤寒论》, 本方与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证, 但本方系针对少阳热重、湿热中阻之证而设, 有清透少阳, 分消痰湿之功。

上述发热病案初以小柴胡汤和解不效, 是因少阳阳明合病挟湿, 后以蒿芩清胆汤和解分消收功, 说明临床在辨清六经后, 再细辨方证的重要性。少阳湿热证, 属后人在仲景少阳之论基础上的进一步发挥, 治疗少阳发热时不可不察。

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本文摘自[1]张娆,冯学功.少阳病临证辨识心得[J].中华中医药杂志,2011,26(09):2022-2023.。