伤寒名案选新注系列—桂枝加厚朴杏仁汤证

许叔微：治一人，为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

寥笙注：本案为桂枝汤症变法。桂枝汤证为太阳正治法，本案误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，故用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利隔。既用桂枝汤加味，必有桂枝汤证之头痛，发热，汗出，恶风，脉缓之见症可据。喘为麻黄症，治喘功在杏仁，此妄下后，表虽不解，腠理巳疏，故不用麻黄而用桂枝。白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，故又加厚朴以泄之，则喘随汗减。《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，良有以也。本证与葛根芩连汤证，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，其病机各异。桂枝厚朴杏仁汤症，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之。葛根芩连汤症，为误而下利脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦表里两解之法，此其大别也。许氏精通伤寒治法，故诊之即断曰：“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”精通《伤寒论》者，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而素不习《伤寒论》者，则可望而不可及，故某医叹曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此！医者如能弄懂弄通《伤寒论》，则治伤寒病易如反掌，当不致有高不可攀之叹也！