清宫御医黄元御治咳效方初探（王宏宇供稿）
王宏宇（山东中医药大学研究生） 导师：马君
中医肺病科（呼吸内科）在门诊和病房接触最多的就是各种咳、痰、喘的病人，像外感咳嗽、支气管炎、肺炎、老慢支、支气管扩张、肺部结节、支气管哮喘、慢阻肺、间质性肺炎、肺癌等等都是属于中医肺病科的疾病，在治疗肺系疾病时应当充分发挥祖国医药的优势，采用中西医结合方法为广大患者解除病痛。山东中医药大学附属医院肺病科马君
一.《内经》对咳嗽的认识
《黄帝内经》是我国现存最早的较为系统和完整的医学典籍，被列为中医四大经典著作之首。其语言精练，文化色彩浓厚，具有极高的医学、史学和文学价值，由《素问》和《灵枢》两部分组成，奠定了中医学的理论基础。从《内经》成书至今，一直在指导着中医学的发展，中国医学史上众多著名的医学流派无不是在《内经》的基础上衍生的，使得中医学发展至今愈发的枝繁叶茂。
《黄帝内经素问》中有咳嗽专篇《咳论》。《咳论》是古人对咳嗽一症长期观察与临床实践的经验总结，并作为一种理论或方法，有效的指导着后世临床。是对于咳嗽病的最早记载，它讲述了咳嗽的病因、病机症状和治疗原则，其核心内容是咳嗽不只与肺相关，而是五脏六腑均可以导致咳嗽，原文曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并分述了五脏六腑咳的临床表现，其基础正是脏腑经络辩证，这正体现了中医学的辩证论治和整体观念的特色。历代医家均将《素问咳论》奉为圭臬，在此基础上进行新的阐发，丰富和完善了中医学对咳嗽的认识。如景岳公在《类经》中曰：“盖咳有内伤外感之分，故自肺而及五脏者有之，自五脏而传于肺者亦有之。”《咳论》首先讨论了咳嗽的病因和病机，指出咳嗽是肺脏病变的反映，其病因是形寒与饮冷，其病机是内外合邪停留于肺脏。其次告诉我们，天人合一，人与自然相应，五脏六腑各以其时受病后均可波及肺脏而发为咳嗽。然后讲了五脏咳和六腑咳的症状表现，并在最后提出了针刺治疗咳嗽的原则，对于指导临床很有实践意义。
二.黄元御先生治咳思想
但值得注意的一点是，《咳论》在六腑咳一段中最后一句讲到了咳嗽病变的关键：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”这与开篇所讲的：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”似乎有所出入。近来拜读被乾隆帝誉为“妙悟岐黄”的清代名医黄元御的《四圣心源》大作，被黄师的精妙理论和飞扬文采所折服。我认为这个问题在黄师在《四圣心源》中做了完美的解答。
黄元御先生秉承《内经》的思想，认为人应当与天地相参，顺应六气，重阳抑阴。黄师十分重视中焦脾胃，谓：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故医家之药，首在中气。”其次黄师注重人体的气机升降，认为人体阴阳以中土为轴，肝脾于左升，肺胃于右降，谓：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周。阴位于下，而下自左升，则为清阳，阳位于上，而上自右降，则为浊阴。”
在整体气机升降方面，黄师认为肝木不能自升，必借脾土之左升之力，肺金不能独降，必乘胃土之右降之势，心肾通过左升右降相交，坎离相会。黄元御先生认为人体疾病的产生，均由于中焦脾不升清、胃不降浊，导致肝木不升、肺金不降，心肾不交。在黄师眼中，人体是一个动态的平衡，虽中焦是关键，但他脏亦十分重要，大有牵一发而动全身之势。所以，我认为《素问咳论》中关于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”就是在整体气机层面上的看法。任何一个脏腑环节出现偏差，气机升降的动态平衡被打破，均有可能波及肺脏而发为咳嗽。
在局部气机升降方面，黄师列诸方以解决局部问题，如下气汤以治疗右不降，达郁汤以治疗左不升。对于咳嗽病机的认识，黄师在《四圣心源咳嗽根原》中曰：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”故黄师认为，咳嗽是肺胃相关的疾病，关键在于胃土不降，肺金亦不右降，以致痰涎丛生。此说与《素问咳论》中“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”甚是合拍。如现代的胃食管反流性咳嗽所呈现的肺、胃相关性便很好的体现了《咳论》中的这一点。
三.黄元御的治咳名方。
黄元御先生治疗咳嗽的方剂众多，现列举如下:
1.下气汤由甘草、半夏、茯苓、杏仁、贝母、五味子、芍药、橘皮等药组成，用以治疗肺胃之气不降诸症。后世西安名医麻瑞亭加活血疏肝之丹皮、首乌，理气化痰之橘红，使下气汤具有了使肝脾左升之功用，既能降浊又能升清，化裁为麻氏下气汤，不仅用来治疗肺胃气不降之咳嗽，更用以治疗绝大部分内伤杂病、疑难重症，疗效卓著。
2.姜苓五味细辛汤由茯苓、甘草、干姜、半夏、细辛、五味子等药组成，为黄元御先生治疗咳嗽的专方，用以治疗脾湿胃逆，肺金不降，气滞痰生之咳嗽。若喘甚者，加橘皮、杏仁，以利肺气；肺郁有热者，加麦冬、石膏，以清心肺；胆火犯肺者，加芍药、贝母，以清胆肺；劳嗽吐血，加侧柏叶以敛肺气。
3.苓桂半夏汤由茯苓,泽泻，甘草，桂枝，半夏，干姜，生姜，芍药等药组成，为黄师治疗阳衰土湿，导致胃逆肺金不降，而产生咳嗽，其病机的关键在于中焦的脾胃阳虚。痰盛者，加茯苓，橘红，生姜取汁，多用益善;食阻不下者，重用半夏以降胃气。
4.苏叶橘甘桔汤由苏叶，甘草，桔梗，杏仁，茯苓，贝母，橘皮，生姜等组成，为黄师治疗胆木反侮肺金导致的咳嗽，由于甲木克戊土，致膈上作疼，胸中生热，咳吐黄痰，或见舌红苔黄，脉弦。胶痰阻塞者加甘遂，葶苈子之属以驱之;脓血腐瘀者，以丹皮，桃仁之列以排之。
5紫苏姜苓汤由苏叶，杏仁，橘皮，半夏，茯苓，干姜，甘草，砂仁，生姜等药组成，黄先生用以治疗中气不运，水谷消迟，浊阴莫降，又外遇风邪，肺脏壅塞，表里不通，宗气冲逆，发为齁喘之证。法当降戊土，升己土，中气一转，坎离交会，清浊易位，则肺气清肃，喘阻不作。若皮毛闭束，表邪不解，则加麻黄;若妄语谵言，内热不清，则加石膏。
故对《素问咳论》中两种病机描述的理解大体可这样认为，五脏六腑皆可致咳是在整体气机上分析，聚于胃关于肺是在局部脏腑上把握，所以两者并不矛盾，故临床治疗咳嗽时在敛降肺气的同时也应当注意降胃气，这便是我们临床工作的源头活水。