高建忠 | 研究李东垣临证经验得到的启示

好的医书有两种，一种是集大成者，一种是一家之言。前者如《张氏医通》、《医宗金鉴》等，后者如《儒门事亲》、《脾胃论》等。集大成者占有资料较为丰富、全面，立论较为中肯，临证易于学以致用；一家之言者，占有资料全凭一己喜好，立论多较偏驳，临证由学达悟才可致用。我喜欢读一家之言的书，如“金元四大家”中前三家的书，尤其是李东垣的书。因为读这种原创性的书，每每给人以灵感与智慧的启迪，而不仅仅是学到知识。

医生临证，不可避免地会随时面对疑难病例，面对疗效不佳的病变。面对疑难，面对不效，不同的医生会有不同的处理方法。有反复试法、试方、试药者，有检书寻求良方者，有作为无效病例作科研统计学处理者，有推脱不治另寻高明者……在李东垣的书中，李东垣面对疑难时的临证思考也许会给我们业医者一定的启发。

李东垣在《内外伤辨惑论》一书中写道：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受故者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月……余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。”面对大批治疗不效，由生治死的病人，医生会怎么去思考？我想，当时一定不乏医疗水平较高的名医，也许不乏精研《伤寒论》的大家，他们的思维始终在《伤寒论》的“六经辨治”上打转，他们把治疗不效的原因可能更多地归结为学习使用《伤寒论》方证不到家，需要继续努力。

毫无疑问，有足够的证据表明，李东垣精研过《伤寒论》，但当时的李东垣并没有如上面那样去思考，而是在他的大脑中出现了这样一个问题：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”解决问题的前提是“有问题”。只要提出问题，就有可能解决问题。李东垣对这一问题思考的结果是“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。”也就是说，治疗不效、由生治死的原因并不是用方不善，而是误把内伤病认作外感病治疗。

顺着这一思路研究下去，李东垣创立了“内伤学说”，一定程度上可与张仲景并肩：“外感宗仲景，内伤法东垣”。而反思2003年我国“非典”疫情蔓延，中医在抗击“非典”疫情中成绩显著，理论上也对“非典”展开了轰轰烈烈的探讨，但似乎整个中医界缺少类似这种李东垣式的思考！

解决问题的前提是“有问题”。只要提出问题，就有可能解决问题。

对有效率如此之高的分析洋洋洒洒，但很少能见到有对百分之几无效的病例作进一步的思考和治疗上的探讨。

李东垣在《脾胃论》一书中写到：“予平昔调理脾胃虚弱，在此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。然终不能使人完复。”五药是指前文讨论过的平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散五方。从这段话中我们可以看出，李东垣治疗脾胃虚弱病变的疗效是很高的，“无不验”，毕竟上工不能十全。这在现在的很多医生看来已经足可以满足和自豪了。但李东垣并没有满足，因为他注意到了这样治疗尽管有效、高效，但经常不能达到完全治愈，“终不能使人完复”，怎么办？检阅《素问》、《难经》、《黄帝针经》，进一步思考，终于明白了“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”也就是说，“终不能使人完复”的原因是治疗中没有注意到升降浮沉补泻法。顺着这一思路研究下去，李东垣创立了“脾胃学说”，终成“补土派”的一代宗师。

反观当今不少医者，临证满足于“有效率”，思维多趋于定势，喜执“临证验方”、“专病专方”治病，绝少有所变通。临床医生会有类似感受，临证遇有疑难病，网上查阅相关论文文献，众口一词治疗有效率可以达到百分之多少多少，对有效率如此之高的分析洋洋洒洒，但很少能见到有对百分之几无效的病例作进一步的思考和治疗上的探讨。而面前的疑难病例，经常是属于这百分之几的。也许中医临床缺少创新的原因之一就是缺少这一种李东垣式的思考！

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥