【每日晨读】中青年张牙舞爪的肺包块
影像资料
群内精彩发言
一切∮随缘:
右肺下叶背段实变影，宽基底与胸膜相连，边缘毛糙，内部可见空洞影，空洞壁光滑，内部可见坏死，近端支气管显示不清，远端胸膜下间隙可见，青年男性，考虑结核，鉴别NTM,鳞癌
郑春峰:
青年男性，呼吸道症状起病，右肺下叶背段肉芽肿样变，边缘分叶，胸膜糊墙，略牵拉，内部密度不均，空洞无物，壁整，支气管通畅，卫星灶，玫瑰结状小叶中心性结节及少量树芽；中度强化，湖泊样坏死，内部无完整血管影：结核可能性、鉴别：坏死性支原体肺炎、鳞癌。
张小林:
有晕征，第一感觉像是感染类病变，仔细看下叶支气管不通畅，感觉有阻塞，先考虑感染类病变，肺链？隐球?毛霉曲霉？TB?NTM?鉴别诊断肉瘤类，肉瘤样癌，类癌。
瑞欣:
青年，咳嗦，指标基本正常，右肺下叶不规则软组织密度影，密度不均，有坏死，小空洞，宽基底与胸膜相连，支气管觉得通畅，考虑感染，鉴别结核
洪桥爱:
35岁男性患者，病史及实验室检查无免疫受损相关依据，无感染毒血症状，炎症指标CRP、降钙素原、血沉均正常，曲霉抗原阴性；CT提示右下背段肿块影，边缘膨隆，有分叶及短毛刺，偏心空洞，增强扫描提示不均匀强化，有坏死，考虑：1.腺癌 2.隐球
Strive`Dr:
中年男性，咳嗽2月余，pct正常，首先排除普通肺炎。右下背段肿块，边缘毛糙，浅分叶，与胸膜宽基底相连，有坏死（无液平，为凝固性坏死，不考虑脓肿），常规考虑结核隐球菌，鉴别恶性肿瘤
许慧良:
青年男性患者，间断咳嗽、少量黄白痰2月，胸部CT：右肺下叶后基底段类圆形病灶，边界清楚，周围磨玻璃，内部有空洞形成，空洞干净，考虑炎性病变，脓肿，隐球，结核，鉴别鳞癌
大雄:
今天晨读太纠结了
看肺窗病灶边界很模糊，以及胸膜下局限性积液，支持炎性
看纵隔窗及增强，内部无正常血管走行，支气管截断，偏心空洞，弥漫边界不清坏死，支持恶性，综合一下，癌（鳞？）＞结核
简·爱:
宇宙:
右肺下叶肿块，分叶，近端支气管部分堵塞，部分沿壁厚，沼泽样强化，可见空洞，邻近胸膜少量积液，膈肌牵拉，考虑肿瘤，鳞癌？鉴别NTM
周太狼:
青年男性，慢性病程，右肺下叶团块影，形态不规则，内见空洞，壁厚薄不均，不均匀轻度强化。考虑恶性，肺癌，肿标中角蛋白19增高，倾向于鳞癌，鉴别结核。
采莲:
中年男性，有咳嗽咳痰病史俩月，亚急性病程，炎性指标不高，右肺下叶后基底段近胸膜下不规则肿块，边缘膨隆毛糙，支气管近端阻塞，内有厚壁空洞，无液平，洞壁不均匀强化，周围支气管壁厚，远端有点片影，考虑鳞癌可能性大，鉴别肺脓肿和肺结核。但是血沉不快，crp不高，有点不大符合炎性。
吴婧老师分析
脐凹？边缘膨隆
边缘膨隆，血管走形其中似远端破坏
但是远端部分很散，边界清楚，应该是周围伴有炎症
看一下病灶主体，支气管堵塞
1.支气管截断
2.边缘模糊磨玻璃。
3.形态主体有明显膨隆，边缘有很多散发的病变边缘平直
4.远端有树丫，提示炎症一定存在的
5.淋巴结稍大
:
6增强后有很多坏死，与实性成分分界不清
7.脐凹？
总结
结合年龄主要考虑的有：肺癌，与之非常相似的结核和隐球菌。。。隐球菌应该强化比较均匀不符合。主要是肺癌和结核鉴别，年轻，空洞，树丫，结核是需要考虑。但是边缘膨隆，强化不均匀，支气管堵塞，可疑脐凹，这些都比较支持恶性，建议支气管镜吧，比较少见的坏死性肉芽肿还有放线菌这种慢性炎症。
结果
11-20晨读病例结果：穿刺病理回报鳞癌（未拿到免疫组化结果）（张硕老师提供）
讨论
丁啸:
彭隆，分叶。坏死像凝固性坏死。主要是年龄迷惑人，三十出头的腺癌见过不少，鳞癌很少。
Strive`Dr:
确实是凝固性坏死，结核真菌肿瘤都有这个表现。化脓性炎症的坏死多为液化坏死，有典型气液平面，只是怎么说吧，30多岁的年轻人，鳞癌确实不放在首位考虑，但也不能排除
嘻嘻??:
松子:
鳞癌一般比较大，容易出现湖泊状坏死，腺癌更容易出现毛刺，分叶更明显，不过粘液腺癌也可以很大，有低密度类似坏死的粘液，但是那种更像炎症，看多了就有感觉
空格:
空洞判别有误，以为支扩，这么长而光滑的空洞没见过。可能有粘液栓，可能还是支扩，是被粘液撑大的支气管？多支气管内粘液栓，肯定还是有支气管堵塞，忽视了
尘缘:
读片的目的是通过大量的病例分析，养成细致观察的习惯和形成更加完善合理的分析思路，有利于自己在工作中的影像报告趋于更加合理，从而更好的指导临床下一步怎么办。而不是简单的赌结果。结果的对错没有那么重要。重要的是收获了什么！
周围型鳞癌相关知识点复习
概述：肺鳞状上皮癌（下称鳞癌）指显示角化或细胞间桥的恶性肿瘤。与腺癌对比，约 80%的病例发生在自亚肺段支气管（3级）到中央的粗大支气管，泛指的中心型;其余的发生在次亚肺段（4级）以远的肺末梢，泛指的周围型，近年来发生率有缓慢增加倾向。发生在肺末梢的，也有向中央侧进展破坏比较粗大支气管的倾向。据相关统计资料，鳞癌占肺癌的40.9%，是最多见的肺癌。肺癌主要见于男性、鳞癌尤为突出，男性占95%。鳞状上皮癌组织学上分为高、中、低分化鳞癌。发生在肺末梢的鳞癌又称末梢型，不同于发生在中央大气管的鳞癌，末梢型易穿破薄的支气管壁，在肺野呈压迫增殖型发育，多形成球形浅大分叶的肿块，占周围型鳞癌的88%（含后述的中间型）。CT上轮廓清楚，有的甚至光滑（占31.8%）。但毕竟是发生在支气管的肿瘤，末梢侧常常出现继发性炎症和侵及胸膜的表现。适用于手术的周围型鳞癌比中央型多。
形态：多数为浅大分叶肿块，对于浅大分叶肿块，因其肿块边缘清楚，需与肉瘤或肉瘤样癌鉴别，作者认为因鳞癌对支气管、血管破坏较肉瘤或肉瘤样癌重，故易形成坏死，坏死物易经破坏的支气管排空而形成空洞，而肉瘤或肉瘤样癌虽亦可见破布样坏死，但多因肿瘤发展快，而供血不足造成，因其支气管破坏较鳞癌轻，故空洞较少见，有观点认为，2cm以下非腺癌周围型肺癌中，多角形认为是鳞癌的特征性所见。
边缘：肿块边缘无GGO是同高分化腺癌的主要鉴别点，多可见浅大分叶，当发现有内凹切迹时提示压迫增殖型肺癌膨胀发育，切迹处可见阻挡肿瘤发育的支气管血管，低分化鳞癌边缘凹凸更加明显，而无分叶主要见于高分化鳞癌，浸润收缩型鳞癌，边缘不整，棘状缘，出现支气管血管集束改变，类似分化型腺癌。中央型肺癌可见背离肺门侧肿块边缘因阻塞性炎症而显示不清，又称为彗星尾征。
密度：周围型鳞癌中心部多有空洞样改变和低密度区。压迫增殖型肿块坏死倾向强，预后差。见到肿块内中心广泛坏死、或散在坏死灶形成的低密度区，坏死边缘不清，常呈沼泽样坏死，术后生存率多在1年以内。周围型鳞癌营养血管受到浸润闭塞，引起坏死形成空洞（32.3%），在肺癌的各组织型中鳞癌空洞发生率最高。多为偏心性空洞（远离肺门一侧），少数病例为中心型空洞，单发或多发，可有气液面;肿块中央侧支气管大多数阻塞，无引流支气管，即使有引流支气管也不在中央侧; 与良性空洞不同的是有壁结节和存在洞壁最大厚度>15mm的部分。
支气管血管关系：周围型鳞癌的发育是淋巴管性，通过粘膜下淋巴管或外膜侧淋巴管沿支气管长轴向肺门进展，引起相应支气管血管束增厚，肺门及纵隔淋巴结转移。鳞癌的血管浸润与淋巴结浸润程度大致平行，癌的血管浸润与生存率密切相关，鳞癌的血管浸润率高于腺癌，生存率低，病理证实淋巴管血管内有癌栓者，术后半年死亡。影像上：瘤体端支气管动脉束周围间质有不同程度锥状肥厚或不规则肥厚，提示血管浸润。
胸膜浸润：周围型鳞癌有胸膜浸润者，术后生存率多为1年，其胸膜浸润多为台状肥厚（板状肥厚），其范围往往超过病灶直径的1/2，累及壁层胸膜形成胸膜桥，即胸膜栽赃，偶有胸膜凹陷，与腺癌相比，其胸水发生率相对较低。
组织学上肺原发高分化鳞癌发生率很低，肺内肿块在被诊断为鳞癌时，首先要想到肺转移瘤可能，应检查头颈部和妇科领域。
参考文献：
《胸部肿瘤CT诊断学》王兴义，罗娅红主编；李森，王天成，潘明辉副主编 辽宁科学技术出版社
加餐病例
病检结果：鳞癌
甄德强老师分析
多发小灶性坏死。强化程度轻，几乎观察不到完整血管影。
浅分叶，边界清
近端支气管堵塞
肺气肿背景
综上考虑鳞癌，鉴别低分化腺癌
反思
一般来讲，鳞癌收缩力弱，胸膜凹陷及牵拉少见，空洞坏死多见，而此例出现了“胸膜凹陷”，如下图：
这种特点在鳞癌比较多见 周围型鳞癌经常这个形态，外周有类似喇叭样收缩形态，考虑周围型鳞癌引起局部肺不张，所以有远侧内收而缺乏侧面收缩力。
——————摘自群里老师观点
回头看发现肿块近肺门侧边缘清楚，而远肺门侧边缘模糊，多考虑肿块阻塞支气管引起的阻塞性炎症，支持周围性鳞癌引起局部肺不张观点，两者形态相似，易与胸膜凹陷征混淆，小编认为，因肺不张为实变的肺组织，而胸膜凹陷为脏层胸膜受肿块牵拉凹陷形成的含液腔隙，故鳞癌形成的“胸膜凹陷”其密度较高，多为实性密度，而真正的胸膜凹陷征其内部密度较低，多为液体密度。
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编辑：刘 朋
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供者：天津海河医院 张硕