无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识——CT及CMR篇
导语
本期《V来说》，我们邀请到中国医学科学院阜外医院赵世华教授，针对《中华心血管病杂志》上的无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识中的CT及CMR技术部分为大家解读和点评。
点评专家介绍
赵世华 教授
医学博士 博士生导师 中国医学科学院阜外医院一级主任医师
◆亚洲心血管影像学会委员会主席（ASCI）
◆亚洲胸部影像学协会执行委员（ASTI）
◆欧洲心脏病学会和美国心脏病学会会士
◆中华医学会心血管分会常委兼影像学组长
◆中国医师协会放射学会心血管专委会主委
◆国家重大科研仪器研制项目专家委会委员
背景
精准医疗离不开精准诊断。无创性心血管影像学技术主要包括超声心动图、放射性核素显像、电子计算机断层扫描（CT）和心脏磁共振（CMR），不仅可以用来评估心脏解剖、功能和组织学，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。
为了指导无创性心血管影像学技术的合理选择和规范化应用，中华医学会心血管病学分会组织了国内相关领域的专家，参考最新的循证医学证据，在综合考虑各个影像学技术的诊断价值、效价比、安全性和国内普及性的基础上，制定了《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》[1]，并适当对不同技术进行了比较，最终将各无创影像学方法在不同临床场景中应用是否合理进行了分级推荐，详见表1。
表1 无创性心血管影像学技术临床应用推荐概览
注：TAVR为经导管主动脉瓣置换术；A为合理（appropriate），7~9分，表明该影像学方法可对相应临床场景做出评价，患者获益最大，为最优选择，推荐作为该临床场景的一线影像学诊断方法；M为可能合理（maybe appropriate），4~6分，表明该影像学方法可对相应临床场景做出评价，患者有一定获益，在一线推荐方法结果不明确或禁忌的情况下，推荐作为该临床场景的补充诊断方法；R为不合理（rarely appropriate），1~3分，表明该影像学方法可对相应临床场景做出评价，但患者获益不明确，且存在安全性、效价比或普及性等方面的限制，不推荐作为该临床场景的影像学诊断方法；NA为不适用（not applicable），表明该影像学方法无法对该临床场景做出评价，计算总分时NA记为0分
从表中可知，对于不同心脏疾病有相对合适的检查手段，其中CT主要用于心血管疾病的解剖学评价，CMR多参数成像能够对心脏形态、功能、心肌灌注、血管造影、组织学特性等进行“一站式”检查，是很多心脏疾病的首选检查，本文就此对CT和CMR技术部分做出介绍。
CT和CMR在无创性心血管影像学技术中的优势
➢CT
目前，CT在心血管疾病诊断的临床应用见下表。
注：CCTA为冠状动脉CTA（Coronary CT Angiography）
CT的优势及不足：CT具有空间分辨率高、成像速度快、覆盖范围大，处理后可进行任意切面的多平面成像和三维成像的特点，所以是显示心脏和大血管解剖的最佳方法，主要用于心血管疾病的解剖学评价。
CT的不足在于检查具有放射性，需要使用碘对比剂（碘过敏和肾功能不全为禁忌证），无法对心肌进行组织学特征评价，也不宜进行实时动态成像。
➢心脏磁共振（CMR）
CMR具有无电离辐射、大视野、任意平面成像等优点，可重复性强，空间、时间和软组织分辨力良好，因此一方面是评估心脏结构和功能的金标准，另一方面可实现在体组织“病理影像化”，无需通过心肌穿刺活检或尸检获得。大量研究与临床实践表明，钆对比剂延迟强化是多种心脏病心血管事件的预测因子。
MRI检查通常分2步进行：
1. 常规扫描无需使用对比剂，其较好的空间和时间分辨率以及固有的组织对比能够充分显示心脏和大血管的结构和功能。
2. 如果病情复杂，需要进一步了解疾病的组织学特征等，则需要注射钆对比剂。目前临床上最常使用的是以钆喷酸葡胺为代表的对比剂，绝大多数经肾脏排泄，无毒且过敏反应发生率低。
CT和CMR的临床应用
➢冠心病
对于疑似冠心病的患者，首先需要根据性别、年龄和症状等（2019年欧洲心脏病学会相关指南增加心血管疾病相关的危险因素、心电图、冠状动脉钙化评分等）进行验前概率（pre‑test probability，PTP）的判断，PTP可以划分为低概率（PTP<15%）、中低概率（15%≤PTP≤65%）、中高概率（65%<PTP≤85%）和高概率（PTP>85%），然后根据其结果选择恰当的影像学检查（如下图）。
中概率患者是无创性影像学检查最适宜的群体。通常冠心病的可能性越大越适用于无创性功能影像学检查，越小则越适用于无创性解剖影像学检查。CCTA具有极佳的阴性预测值，所以中低概率首选CCTA；中高概率首选功能影像检查（核素，CMR等）。
由于目前大量的循证医学证据提示冠状动脉狭窄程度与心肌缺血之间不匹配，因此国外最新的专家共识建议，即使是已经明确的冠状动脉病变，除非左主干病变或重度狭窄病变（>90%），均应行功能性检查［无创性影像或有创性冠状动脉血流储备分数（FFR）测定］以评价其血流动力学意义。
1.冠状动脉狭窄与再血管化
1.1 CCTA
CCTA是目前无创性评价心脏血管解剖和斑块特征的最佳方法，其主要临床价值在于钙化积分与危险分层、冠心病中等PTP患者排除阻塞性冠状动脉狭窄以及高危斑块特征识别与预后评价（如下表）。
注：CACS为冠状动脉钙化积分
▲冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）可通过观察冠状动脉管壁钙化程度进行冠心病患者的危险分层，目前临床上广泛采用的是 Agatston 评分。基于现有的循证医学证据，推荐使用 CACS 进行初步的风险评估
▲CCTA 也是目前无创性评价冠状动脉解剖的最佳影像学方法，在冠心病中度 PTP 患者中使用 CTA 排除阻塞性冠状动脉狭窄
▲CCTA 另一优势是同时显示管腔和管壁结构，因此可对冠状动脉斑块特征进行定性分析，可对高危斑块征象做出评价
▲CCTA 评价直径≥3mm 的支架通畅性的准确性良好，64 层螺旋 CT 无法对部分直径<3mm 的支架进行诊断
1.2 磁共振血管成像（MRA）
冠状动脉MRA是一项有潜力的可对冠状动脉血管解剖进行评价的方法，但目前尚不够成熟，也缺乏充足的循证医学证据，因此暂不推荐应用于临床。
2.心肌缺血
2.1 磁共振心肌灌注成像
近年来药物负荷磁共振心肌灌注成像检测心肌缺血发展迅速。多项研究提示，以FFR结果为金标准，负荷磁共振心肌灌注成像的敏感度为84%~90%，特异度为89%~92%，并且对主要不良心血管事件（MACE）有较高的阴性预测能力。MR‑INFORM研究[2]结果表明钆布醇磁共振心肌灌注成像指导的再血管化治疗策略与有创性FFR指导的治疗策略安全性相当。因此，尽管其在国内应用尚起步，但可以预期其在将来冠心病的诊断与指导治疗中会发挥更大的作用，建议有条件的单位开展此项检查。
2.2 CT‑FFR及CT心肌灌注成像
目前CT评价冠状动脉狭窄血流动力学意义的方法主要有CT‑FFR模拟计算和动态CT心肌灌注成像，两种方法为一站式评价冠心病解剖和功能学信息提供了新途径：
▲前者只需使用常规CCTA图像提取血管解剖信息，即可通过流体力学模型模拟得到血管每一点的压力衰减比值
▲后者则需要采集左心室心肌首过灌注的动态数据，通过时间密度曲线定量计算得到心肌血流量数值，进而评价有无心肌缺血
3.心肌梗死
长期以来，心肌梗死后的心肌病理状态（坏死或存活）都是临床医生制定治疗决策、判断预后的重要依据，而存活心肌（包括冬眠心肌和顿抑心肌）是判断血运重建能否获益的重要指标。专家组推荐在条件具备的情况下应该使用核素心肌葡萄糖（18F‑FDG PET）或磁共振延迟强化显像评估存活心肌。
CMR钆对比剂延迟强化能够可靠地识别心肌坏死和纤维化，通俗而言“亮的即是死的”。延迟强化的程度、范围和大小与心肌梗死的情况高度一致，延迟强化与MACE和心力衰竭等的风险呈正相关。
▲钆对比剂延迟强化是冠心病患者预后的独立预测因子
多项研究评估了延迟强化的预后价值（如下表）：
▲美国心脏学会与欧洲心脏病学会的专家共识一致推荐CMR作为一线影像学检查用于冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）病因诊断和危险分层
延迟强化还可用于急性心肌梗死后微循环阻塞的检测，并且也是MACE的预测因子。得益于CMR优异的软组织分辨率和心肌组织特征成像，CMR在MINOCA的诊断中也发挥了重要作用。MINOCA影像评价的要点在于明确有无心肌梗死以及判断其病因。
4. 心肌梗死并发症
CTA可用于超声心动图图像质量不佳或不能明确诊断者，CMR除了显示心脏结构、功能外，还能够提供组织学特征，因此在真假室壁瘤的鉴别诊断中价值更大。
➢心肌病
1995年，世界卫生组织（WHO）首次将心肌病分为肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）、限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）、致心律失常性右心室心肌病或发育不良（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia，ARVC/D）及未定型心肌病。2006年美国心脏学会、2008年欧洲心脏病学会分别对心肌病的定义及分类进行了更新，欧洲心脏病学会把心肌病定义为“心肌结构和功能异常，且冠状动脉疾病、高血压、心脏瓣膜病和先天性心脏病等不能充分解释这些异常的疾病”。CMR在心肌病的诊断与鉴别诊断上优势明显，不仅能够全面显示心脏结构与功能变化，而且结合钆对比剂延迟强化能够在体识别心肌纤维化。由于纤维化是大部分心肌病患者发生心律失常的病理基础，因此CMR在心肌病的预后判断和危险分层中具有重要的指导作用。各类心肌病的定义见下表。
1.推荐CMR用于诊断肥厚型心肌病（HCM）
CMR是评估心脏结构和功能的金标准，可单独或联合超声应用
▲CMR可以在任意切面上显示心腔大小、室壁厚度并实时动态观察心肌收缩和舒张变化，同时也能识别SAM征，二尖瓣反流、主动脉瓣反流和左心室流出道压力阶差等；与超声相比，CMR空间分辨率高、扫描视野大、无死角、克服了超声远近场回声弱的不足，其可重复性更好
▲对于超声心动图易漏诊的心尖肥厚型心肌病是首选，尤其是合并心尖部室壁瘤的患者
▲CMR评估HCM另一个重要优势在于可通过钆对比剂延迟强化识别心肌纤维化，心肌纤维化一方面是高血压性心脏病和HCM的鉴别要点，另一方面可以对HCM进行预后评估和危险分层
▲近年来问世的T1 mapping技术能够直接测量心肌组织T1值，进一步还可以计算细胞外体积（extracellular volume，ECV）分数，但该技术目前仍在发展与完善过程中
2. 推荐CMR作为扩张型心肌病（DCM）患者接受心脏移植术前评估和术后随访的影像学方法
▲CMR能够充分显示DCM三大基本特征（左心室扩大、室壁变薄和左心功能不全）
▲CMR的最大特点在于其组织学特征，有助于疾病的鉴别诊断、预后判断和危险分层的评估
▲室间隔肌壁间强化是DCM最常见的延迟强化征象，多项研究显示延迟强化存在与否以及程度与DCM全因死亡率、心血管病死率、心力衰竭和猝死等密切相关，也是心脏移植适应证最重要的参考指标
▲在接受埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）置入的DCM患者，延迟强化也是主要终点事件的强力预测因子
3. 推荐采用CMR诊断限制型心肌病（RCM）
▲CMR能够清楚显示RCM的结构与功能变化，但因为大部分患者合并房颤，推荐采用实时成像或单次激发电影序列替代平衡稳态自由进动技术的电影序列
▲一些代谢和浸润性心肌病常具有RCM的特征，这些疾患通常都表现为不同程度的心室壁增厚，延迟强化阳性率较高，多数呈弥漫性强化，因此，在这种情况下推荐使用CMR进行RCM的病因诊断
4. 推荐使用CMR在临床疑似致心律失常性右心室心肌病或发育不良（ARVC/D）的患者中进行心脏形态学和心肌组织学评价
▲心肌活检是诊断ARVC/D的金标准，但因其有创而难以有效实施
▲CMR在评估心脏结构与功能的基础上，能够针对心肌脂肪和纤维化浸润进行在体组织学成像
▲CMR传统的自旋回波序列如T1WI和T2WI可以直接识别脂肪，延迟强化可以识别纤维化
▲结合脂肪抑制技术和水脂分离技术能够进一步将脂肪和纤维组织分开
▲值得注意的是，由于右心室壁薄以及心外膜下脂肪的存在，延迟强化的假阳率较高
5. 推荐对于临床怀疑心肌炎或确诊心肌炎治疗后随访的患者使用CMR进行影像学评价
心内膜活检是诊断心肌炎的金标准，但同样因其有创性，临床推广受限，而且因受限于采样部位，假阴性率较高。CMR多序列扫描模式能够对心肌炎不同的病理阶段变化进行成像，动态追踪心肌炎充血、水肿、坏死和纤维化全过程。
CMR诊断心肌炎的依据：
（1）以T2WI为代表的水成像序列能够观察心肌水肿的变化。
（2）结合对比剂增强的T1WI能够反映心肌充血的变化。
（3）延迟强化能够显示心肌坏死和纤维化改变。对于初次检查疑似而不能确诊者，建议在1~2周后复查CMR。
6. 推荐在超声心动图初筛的基础上，尽可能使用CMR进一步明确诊断左心室心肌致密化不全（LVNC）
▲CMR诊断标准为舒张末期心内膜下非致密化心肌与外层致密化心肌之比>2.3
▲在CMR电影序列上，内层海绵状心肌呈“栅栏状”，增多且粗乱的肌小梁与深陷的隐窝黑白相间，客观地再现了LVNC的真实状况
7. 推荐使用CMR作为诊断心肌淀粉样变的首选影像学方法
CMR不仅能够准确显示心肌淀粉样变的结构和功能变化，而且通过延迟强化能够全面清晰地显示淀粉样病的程度和范围。
心肌淀粉样变的延迟强化特征表现为：
（1）典型者心肌弥漫性粉尘样强化。
（2）心内膜下强化为主，有时在室间隔可见“斑马征”。
（3）右心室壁、心房壁以及房间隔等常呈现不同程度的强化。
➢心律失常
心脏电生理学是现代临床心脏病学的一个重要亚学科。导管消融术是目前治疗包括房颤在内的多种心律失常的常规手段，左心耳封堵术则具有替代房颤药物抗凝治疗的潜力，ICD和心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）近年来也在心脏电生理领域广泛应用。CT和CMR对电生理方法的术前评价、术中指导和术后随访均具有重要的临床价值。
1.支持将CT肺静脉造影作为电生理术前和术后评估肺静脉解剖的主要方法：
▲CT肺静脉造影具有扫描速度快、覆盖范围大的优势，可在任意平面进行分割和三维重建，是目前评估肺静脉解剖结构的最佳影像学方法
▲CT肺静脉造影可显示肺静脉开口形态和直径、有无肺静脉解剖变异（副肺静脉），有无肺静脉异位引流，并对其他可能影响介入操作的血管解剖（如头臂静脉和上腔静脉变异）做出一站式评价
▲将CT肺静脉三维图像和电解剖标测图像融合，能够更准确地指导个体化消融径线的选择
▲对于消融术后并发症，如肺静脉狭窄，CT也是最佳的诊断方法
2.推荐使用CT进行左心耳解剖学评价：
▲CT可对左心耳形态进行三维精准评价，包括左心耳开口径线和深度测量、解剖学分型（鸡翅型、风向标型、菜花型和仙人掌型）和有无血栓等
▲使用CT作为左心耳封堵器大小选择的影像学标准，可减少术后残余漏的发生率
▲值得注意的是，部分心耳血流瘀滞患者，CT肺静脉造影可能会显示为假性充盈缺损，需在常规成像时间后再延迟30~60s扫描，以减少假阳性率
3.CMR在心律失常中的价值为评价其组织学特征：
▲心肌纤维化是诱发心律失常的病理基础，借助延迟强化能够在体识别心肌纤维化，据此可建立心脏病风险预测模型，指导射频消融和ICD置入
▲一般而言，延迟强化越严重心律失常或猝死发生率越高，研究显示延迟强化预测心律失常事件危险比在5~8之间
▲在无心肌梗死病史的患者中，延迟强化也是死亡强有力的独立预测因子，并且可作为消融术后房颤复发的独立预测因子
➢肺血管疾病
肺血管疾患是一组先天性或获得性累及肺动脉、肺静脉及肺小血管疾病的总称。先天性肺血管疾病根据肺动脉 CTA 可以确诊。先天性肺血管疾病根据肺动脉 CTA 可以确诊。获得性肺血管疾病，尤其是肺动脉高压的病因诊断，需要影像学方法的联合应用和综合评价。
1.肺动脉 CTA 为急性肺动脉栓塞（PE）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）首选的影像学评估方法
▲肺动脉CTA空间分辨率高，能够清楚显示肺动脉主干及主要分支的全貌和细节，判断有无血栓等。
▲肺动脉CTA的不足在于无法评价肺动脉瓣功能和肺循环血流，也无法测量肺动脉压力。此外对亚段级以下肺动脉分支内的栓塞诊断受限，并且有一定的辐射损害，通常一次检查需使用40~60ml碘对比剂，平均辐射剂量3~5mSv。
2.推荐肺动脉MRA作为CTEPH的补充手段
▲对比增强的肺动脉MRA是一项较成熟的成像技术，其无电离辐射，且同时兼有评估心脏结构及功能的优势。
▲相位对比血流成像MRI能够对房室瓣和肺动脉血流进行定性定量测定，但准确性不如超声。
▲近年来发展的四维血流成像技术不仅能够可视化，而且可以提供更加丰富的血流动力学信息，如肺血管张力、剪切力、血流加速时间和容积等，潜力巨大。
➢主动脉疾病
常见的主动脉疾病包括急性主动脉综合征（主动脉夹层、穿透性溃疡、主动脉壁内血肿）、主动脉粥样硬化性病变、主动脉瘤和血管炎等一系列疾患。对于急性主动脉综合征，由于疾病进展快、病死率高，需要尽早对疑似患者的全主动脉解剖进行快速成像。因此，主动脉CTA是诊断急性主动脉综合征最佳的影像学方法。
1.推荐使用主动脉CTA进行主动脉疾患的解剖学评价：
▲主动脉CTA可快速、大范围地进行全主动脉成像，是评价主动脉解剖特征的最佳影像学方法。
▲对于急性主动脉综合征患者，CTA可清晰显示夹层内膜片和破口、累及范围、有无重要分支血管受累和其他脏器并发症等。
▲对于主动脉瘤患者，CTA可用于瘤体的径线测量、有无附壁血栓以及随访等。
▲对于各类血管炎累及主动脉，CTA则可显示受累节段管壁的环形增厚伴强化，管腔狭窄和侧支循环形成，但均缺乏特异性，病因诊断需结合临床及实验室检查。
2.主动脉MRA可应用于择期检查的患者，尤其是合并肾功能不全、碘对比剂过敏或对射线敏感的人群
▲主动脉MRA能够全程显示主动脉管腔的畅性和管壁结构。
▲对比增强的磁共振造影是目前最成熟的成像技术，其最大优势在于无辐射损害，但相较CT，CMR对解剖细节分辨不足，加之扫描时间较长，以及CMR设备旁不适合放置生命支持及监护设备，因此不适用于血流动力学不稳定的急性患者。
▲MRI还可对大血管疾病患者的血流动力学参数进行定性和定量分析。目前循证医学依据较充分的是高时间分辨率二维相位对比血流成像。
➢心脏瓣膜病
我国心脏瓣膜病仍以风湿性病因为主，但随着老龄化人口的增加，退行性心脏瓣膜病发病率逐年增加。近年来随着心血管影像学技术的进步以及经导管瓣膜置入术的发展，瓣膜性心脏病的治疗与管理改变迅速。经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在治疗外科高危主动脉瓣重度狭窄患者中获得了巨大成功，开启了主动脉瓣治疗的新时代。超声心动图无疑是评价瓣膜性心脏病最主要的影像学方法，贯穿于其诊断、治疗、随访等全过程，CTA在TAVR术前筛选中也发挥着指导作用。
推荐使用CTA作为TAVR术前必不可少的影像学检查方法：该检查的扫描范围包含了自锁骨下动脉至双侧股动脉的中段，可同时评价主动脉瓣环长短径和周长、主动脉瓣叶解剖类型、瓣环和瓣下钙化程度、瓣环水平距离冠状动脉开口长度、主动脉窦和窦管交界区直径和高度、是否合并冠状动脉狭窄、TAVR入路血管条件（主动脉、髂动脉、股动脉等）。
➢先天性心脏病
近年来，经皮导管介入治疗已成为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等简单先天性心脏病治疗的主要方法。术前准确显示缺损以及缺损周边组织的解剖结构，把握适应证是保证介入治疗成功的关键。超声心动图无疑是首选的一线检查方法，心血管造影是诊断的金标准并且不可或缺，CTA和CMR则是重要的补充方法。
1.CMR推荐用于超声声窗差、体重大而造影显示欠佳者：CMR常规电影扫描技术能够像超声一样在任意切面上显示心腔大小、室壁运动以及房室和大血管连接关系，并且对心外大血管结构异常，如主动脉弓降部畸形等也能够充分显示
2.CTA特别适用于肺动脉严重发育不良以及合并有心外畸形的患者，CCTA是诊断冠状动脉畸形的最佳影像学方法：
▲心脏CTA的优势在于可同时对心房和心室、主动脉和肺动脉等进行快速、大范围的成像，特别适用于肺动脉严重发育不良以及合并有心外畸形的患者。
▲CTA不足在于无法动态显示心肌和瓣膜运动状态，当然还有一定的辐射性，儿童需加强保护并谨慎应用。
▲冠状动脉解剖畸形包括冠状动脉起源异常（高位开口、起自对侧冠状窦和肺动脉等）、冠状动脉走行异常（心肌桥）和冠状动脉终止异常（冠状动脉瘘）等。相较其他方法，CCTA诊断冠状动脉畸形优势明显。
➢心包积液和心包炎
心包积液十分常见，病因繁多，心包炎则有急性和慢性之分。心包炎又以慢性缩窄性心包炎最具代表性，其与RCM有类似的病理生理学改变，如心室腔不大、心房扩大、心室舒张受限等，但是二者病因与预后截然不同，因此有必要加以甄别。超声心动图、CT和CMR在诊断中优势互补。
推荐有条件的单位尽可能采用CMR诊断心包积液和心包炎：
▲正常心包在磁共振自旋回波和梯度回波序列上均表现为环绕心脏的菲薄低信号线，外为高信号的纵隔脂肪，内衬高信号的心外膜下脂肪和中等信号的心肌；心包炎时这些结构模糊、界限不清，脏壁层心包粘连在一起、厚度不一、形状不规则。T1WI能够识别增厚的心包，T2WI能够识别心外膜下心肌水肿，磁共振电影序列能够识别运动受限的心包和积液，延迟强化则能显示心包炎症或纤维化组织，推荐有条件的单位尽可能采用。
▲CT对心包钙化敏感，因此也是长期以来诊断缩窄性心包炎最可靠的方法。但近年来心包炎的性质以及患者就诊时间发生了很大变化，典型的钙化性缩窄性心包炎已很难见到，更多的是纤维渗出期和增殖期，而他们的CT密度都与心包、心肌和积液近似，因此CT的早中期诊断能力受限。
➢心脏肿瘤
心脏肿瘤并不少见，以继发性心脏肿瘤为主，其为原发性心脏肿瘤的20~40倍。原发性肿瘤中，良性肿瘤占3/4，以黏液瘤最为常见；恶性肿瘤约占1/4，以肉瘤最为常见。但是，即使是良性肿瘤也可以通过改变血流动力学、诱发血栓或心律不齐等造成严重后果。
▲CMR多参数扫描序列能较好地显示肿瘤的形态、大小及其毗邻关系；基于其高度的组织分辨率，能够对心包囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等进行诊断；结合钆对比剂，能鉴别出纤维瘤；但是对于大部分肿瘤还是需要结合临床和流行病学特点综合评价判断肿瘤的良恶性
▲CT对钙化和脂肪组织敏感。但与超声心动图或CMR比较，CT时间分辨率较低，软组织分辨率也不及CMR，且有一定的辐射损害
专家点评
赵世华 教授：
在众多的心血管无创性影像学技术中，CT和CMR近些年来技术发展迅速，具有独特的优势，在心脏疾病的临床诊断中发挥重要作用。
CT具有空间分辨率高、成像速度快、覆盖范围大，经处理后具有进行任意切面的多平面成像和三维成像的特点，所以是显示心脏和大血管解剖的最佳方法，主要用于心血管疾病的解剖学评价。
CMR具有良好的空间、时间和软组织分辨力、大视野、无电离辐射、成像参数多、获得信息量大等优势，兼具了技术的无创性和功能评估的准确性，平衡了诊断的可靠性和鉴别的全面性，显现了在预后和治疗指导方面的双重价值。钆布醇是目前唯一的高浓度、高弛豫率的大环状磁共振对比剂，可用于全身全年龄段（包括足月新生儿）的对比增强磁共振成像（CE-MRI）及对比增强磁共振血管造影（CE-MRA）检查[10]。由于钆布醇的浓度（1.0 mol/L）是其他非特异性磁共振对比剂的两倍，因此在相同的使用剂量下，注射体积仅为其他对比剂的一半，使其在进行心肌首过灌注时获得更紧凑的团注效果，进而提高灌注图像的SNR及CNR[11]。钆布醇的高弛豫率有助于提高延迟强化图像上心肌梗死区与心室血液的对比度，对于检出心内膜下微小梗死灶更为敏感[12-15]。冠状动脉疾病患者比正常人更常伴有肾功能损害的影响[16]，因此使用更安全的的钆对比剂非常重要。包括钆布醇在内的大环状对比剂的综合稳定性高于线性对比剂[17]，发生NSF和钆沉积的风险更低[18-19]。对于中重度肾功能不全患者（CKD3-5期），建议选择大环状对比剂[17]。
总之，随着我国心血管疾病谱和诊疗策略的不断演进，无创性影像学技术在心血管疾病预防、诊断乃至治疗的价值逐步被业界认可和接受。可以说，无创性影像学技术已经成为心血管病临床实践不可或缺的重要组成部分。因此，如何客观评价和规范使用日新月异的影像学技术，不但是临床医生的迫切需求，更是影像学从业人员责无旁贷的职责。本专家共识契合上述需求，基于心血管无创性影像学技术的发展现状，综合考虑各种技术的特点、应用价值、科学性、适用性和效价比等给出了相应的推荐意见，旨在规范诊断和指导治疗，为临床和患者带来切实的利益。
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