刘渡舟讲伤寒37:各 论34(116、117)条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗、自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰已下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数及不多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。(116)
下面12个条文都是关于火疗的问题。后汉时期有水疗、火疗,这12条讲火疗误治产生的一些坏证。
先从思想上给大家提高认识,我们现在学这个火证有没有用处?张仲景是在后汉时期,当时有用一些火疗,火疗都是为了出汗,为了治疗一些伤寒病,现在我们也没有火疗了。现在没有这个方法了,我们学这个还有啥用,是不是这几条就不用学了。我认为还是要学,不是非要纠偏、救误,学这几条要吸取其中的病理变化。火邪也是个致病因素,一种热邪影响到人体以后,有伤阴的、有伤阳的、有动血的这些病理变化,这些病理变化指导其他一些疾病的治疗是有意义的。
下边从第116条开始,“太阳病二日,反躁,反熨其背而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗、自下利者,此为欲解也”,这是一段。下面再另起一段,“故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数及不多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也”。这一段很有意思,在临床很有指导意义,同时,也扩大了我们的眼界,扩大了我们的思想范围。
“太阳病二日,反躁”,太阳病刚一得,到了第二天这个人就躁了,这是不应该的。躁,就是烦躁,太阳病邪在表,邪在表还有躁?我们过去学过了,说是“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,著躁烦,脉数急者,为传也”,“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,这些咱们都讲过了,“太阳病二日,反躁”,一见躁了,就是阳热有余,邪气就要入里,就倾向于阳明了。在这样的情况下,“反熨其背而大汗出”,医生这时用火法,用熨背之法,熨背,古时一般都用瓦。汉朝的汉瓦就很讲究,把瓦烧热的时候,用布把它包好,然后贴在皮肤,瓦往外散热比较慢,这样后背为阳啊,这么一熥,这人就要出汗,这叫瓦熨,也叫瓦煨。是用一块瓦还是两块瓦,这个咱们也不知道了,反正是大汗出了,这还是不一般的汗出。汗出就要伤津液,所以就“大热入胃,胃中水竭”,就迫使汗出,下面就说这种汗叫“劫汗”,这种发汗的手段带有一种胁迫性,你出也得出,不出也得出,非出不可。大汗一出,胃中就燥,烦躁就有往阳明的倾向性,这样一来就更使大热入胃,胃中水竭了,所以就“躁烦,必发谵语”。这是一个误治,构成了阳明胃家的燥热的这样一个问题。
在这样一个情况下,“十余日”,经过了十来多天,如果火热之邪逐渐衰退,而胃里的津液,由于十几天饮食将养啊,阴气、津液得以恢复。这样,正气驱邪外出,就“振慄,自下利者,此为欲解也”。也是战慄,振慄,振者,战也,浑身战摇,心里发冷叫慄,然后自己大便下利了。为什么?因为火邪不从战汗而解,而从战慄而解,这同样是一个驱邪外出的道路。这一条开阔了一个眼界,病有战汗作解的,也有通过下利把邪气排出体外的。脾家实腐秽当自去,“虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。也是这个意思,就是肠胃之邪从下利这个途径排泄出去。这就给我们增加了知识,邪气作解,要是偏于外的,甚至是半表半里,往往是汗解,战汗而解;如果邪到肠胃,胃里的津液恢复,热邪退却,它也会有振慄、下利作解。这是好的,一下利病就好了,“此为欲解也”。不要认为人家下利,还给用什么补药啊,还有什么治肚子的药,用不着了。这意思,还没完,所以下面又另起一段。
“故其汗从腰以下不得汗”,在没有作解的时候,还没振慄、大便自下利,只是上身有汗,下身没有汗,所以“故其汗从腰以下不得汗”。为什么?因为火迫劫之,阳热之势力偏于上,正气、真正的阳气不能够下达,就成了一个隔绝的病态。所以出汗在上边,头上也可能出点儿汗,脖子上头也能出点儿汗,阳气不能下达了,所以“从腰以下就不得汗”,惟独腰以下不能得汗。阳气不能下达,而被火邪郁积于上,阳气上逆,所以“反呕”。阳气不能下达,在下边就出现“失溲”。失溲,包括大便、小便,我们现在说解大溲、解小溲都是这个溲;失溲,控制不住大便、欲小便,或者足下恶风,脚底下还怕冷。这是指的阳气来说的。
然后就说津液。阳郁于上,津液也不能下达,所以大便要硬结,不言而喻,会有躁烦、谵语;而“小便当数而反不数及不多”,大便要是硬了就意味着津液不能还于胃中,当小便偏渗,小便多,胃肠燥热得厉害了。阳明病燥热,要逼迫阴液往外出,要丢失津液。丢失津液,一个是叫外渗,“阳明病,法多汗”。就是浑身出汗,或者是腋窝出汗,汗越多,津液就越燥;还有一个是偏渗,就是小便多,小便越多,津液不能还于肠胃,大便又干燥;再一个是下渗,就是大便下利清水,大便拉一些清水,就是不拉屎,燥屎在里出不来。这一系列都是液体向外排泄。如果这时候,“而反不数及不多”,小便也不频数,小便也不多,这种情况就是说津液能够还于胃中,调和肠胃之燥的,这样他就能够下来大便。
“大便已”,能够下来大便一方面意味着津液能够下达,另一个方面是阳气也能够下达,津液和阳气是并行不离的。津液下达,阳气下达,胃气就下达,这个都是统一的。“大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也”,大便下来以后,津液阳气也下达了,阳气也下达了。阳气下达以后,他有一个不适应的问题,以前阳气郁于上,现在阳气往下这一来,头为诸阳之会,阳气往下一来,这时候头“卓然”,卓然就是不平凡的、不普通的、比较显著的,“头卓然而痛”,头疼一下子。这时候“其人足心必热”,足不恶风了,以前是怕冷怕风,现在足心也变热了,小便不得,或者反呕,或者欲失溲,这一系列的问题都可以解决了。为什么?“谷气下流故也”,阳明的谷气能够下流了,不是像以上的那个样子,阳气郁结于上,谷气不能够下流。这里面有很多可以指导现在的临床。
我看过一个放羊的病人,是个彪形大汉,那个时候已经很暖和了,他穿着棉袄棉裤。大家看着很怪,个子很高,天这么暖和怎么还穿着一身棉衣?他就叙述他的病情,就是身上总怕冷,到了夏天也得穿着棉衣。医生一看就说虚,虚就补啊,越补身体越虚,不能干体力劳动了,所以后来让他休息了,挺大一个个子叫他放几个小羊。原来方子用附子用到一两,都解决不了问题,我一看这个人二目炯炯有神,三十多岁,面色黑黑的,也不像虚弱的样子,脉沉而弦,按之有力,小便黄,大便也有点儿不痛快,舌苔是黄苔,心烦起急脾气大。根据这个就判断是个阳郁于内,就开了个大柴胡汤。等到两付药吃完再来,上面的棉袄就脱了,棉裤还穿着。大家说你怎么棉袄脱了,他说我没那么冷了。后来又吃了两三付,棉裤也脱了。这时候阳气通达了出来。所以阳气阻于上、阻于内的现象临床上都是有的。如果只根据现象是怕冷畏寒就用附子,那是不行的。这一条在病理上给我们很大的启发。
太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。(117)
这一条也是火劫发汗,构成了一个火逆的重证,涉及到预后生死的问题。
太阳病中风,风是阳邪,应该用桂枝汤解肌发汗,这为治疗之顺。医生以火劫发汗,用各种火疗方法劫迫使发汗,这种发汗叫劫汗法,意在言外,汗出的要多。后果是“邪风被火热”,这样的汗是解决不了太阳中风的问题的,风邪又加上火的热,“被”就是加上。
“血气流溢,失其常度”,邪风又加上火热之邪,就使人体的血和气流溢,血气运行不正常了,所以叫流溢,“失其常度”,就失了生理上的常度。这说明受火劫后,气血先受伤,气血的运行不正常了。“两阳相熏灼,其身发黄”,风阳和火阳是两个阳,互相熏灼,就要发黄色了。为什么出现黄色,咱们过去不是讲过温病吗?“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温”,“若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”。这个意思和那个意思是相同的,因为高热再加上邪热的熏灼,血的流溢,血液被破坏,所以身上就要发黄。
“阳盛则欲衄,阴虚小便难”,阳盛是指邪说的,内里火热很盛,阳邪伤于阳络,阳络伤就衄,鼻子就出血。“阴虚小便难”,阴是指正气说,阴气虚了,津液少了,所以小便就困难了。“阴阳俱虚竭”,这也是指正气说的,阳和上边阳盛的阳不同,那个是阳邪,这个只是阴阳,只是气血。
阴阳气血津液都虚竭了,不足了,营养身体皮肤肌肉的气血不足了,所以身体就枯燥了,枯燥是个病态,皮肤干枯,甚至肌肉也瘦了。
阳热之邪在上,阳热之邪愈想从汗而解。如果从汗而解,叫做热越,现在热气盛,阴气虚,热越不出去,所以是“但头汗出,剂颈而还”。“但”有局限的意思,仅是头汗,头上出汗,汗出的界限只到颈部,再往下就没有汗了,都是干燥的。
热邪出不去就在人身体内攻内伐,影响到中焦,伤了脾胃之阴,就腹满,影响到肺就微喘,影响上焦就口干咽烂,影响到肠津液不润,就不大便。不大便久了,这人就要说胡话,谵语,“甚者至哕”,这个病再要加重,都能到了哕。胃热不是光是谵语,哕是呃忒,胃阴虚了,这个人就出现呃忒。火劫的咱们没看见过,那属于温热病的晚期,这个俗语称呃忒温,呃逆声挺大的。这个病还挺厉害得。
“手足躁扰,捻衣摸床”,这个人躁扰了,手足、四体躁扰而不安,这是阳热之邪的反映。四肢为诸阳之本,阳热之邪太盛,手足就躁扰不安,而且出现捻衣摸床的动作,精神有一点儿混乱,像下意识,有点儿傻乎乎,捻衣摸床,搓空理线。这不但是一个肢体上的问题,而且精神也不正常了。这就反映阳热之邪太盛了,正气也就是阴分也太虚了,这个病是很危险的。胃为水谷之海,胃气有点儿败了,胃里的津液枯槁,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,躁扰到如此程度,精神也昏聩了,预后是好还是不好,有没有危险,可治不可治,这个要看看它的化源,阴阳的化源,津液的化源。
“小便利者,其人可治”,如果这个人小便还利,没有小便不通、小便困难,说明阴气还未竭,阳气化源还存在,这样是“其人可治”。反过来说,小便不利了,意在言外,这病就危险了,预后就不良了。
《伤寒论》讲阳气为主,寒邪伤阳,所以四逆汤、真武汤、附子汤,到了三阴经是以扶阳为主的。温病伤阴,到了晚期是以扶阴为主的。这都对,但是《伤寒论》里也讲到亡阴的问题,拿这一条来说,这说的多形象啊。后世温病学家说的搓空理线、捻衣摸床,这些张仲景《伤寒论》里都有。“两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难”,先有小便难,“阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还”,底下“腹满微喘,口干咽烂”,一层一层的,说明邪气的发展,邪气对于正气津液的危害,对于气血的危害,最后邪热出不去了,热邪不能够外越,得汗而解,只能头部出汗,周身无汗,齐颈而还,然后就是,“腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕”,五脏六腑一层一层的,说明火热之邪伤阴,伤阴动血,描写的很细。
我们学习这一条的时候,不要被火邪给固定了思想,凡是阳热之邪伤了阴分,也包括温热之邪,同样也可以用这个病理的发展情况加以分析。在伤阴这一方面,有些老大夫就提出这么一个见解来,说伤寒如果用了火劫了,是这样的问题;如果温病误用了麻桂,也就是像伤寒用了火劫一样严重。这样《伤寒论》就学活了。
未完待续