刘渡舟讲伤寒37:各 论34(116、117)条


田 氏 健 康

温馨提示:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方用药的依据,请勿盲目试药,本平台不承担由此产生的任何责任!

刘渡舟伤寒

王庆国  李宇航  陈萌   整理

田中明  校排

前    

《伤寒杂病论》的问世,确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范,为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值,被历代医家奉为“医门之圭臬,医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究,自其成书不久即已开始。宋代以后,研究《伤寒论》者日众。新中国成立后,由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产,使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段,涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家,刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。
在《伤寒论》的教学过程中,刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去,不仅使讲解更为生动,也加深了学生的认识。值得庆幸的是,刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版,在中医界影响很大。令人遗憾的是,《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言,在生动性上就打了折扣。在本次整理中,我们力求保持录音资料的原貌和完整,希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大,使更多的人从中受益。
刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本,除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外,其主要部分均予保留,并按原文排列顺序编排序号后,逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等,仅将有关内容依先后顺序分段排列。
本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航,以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限,加之刘渡舟教授方言较重,并有当时的一些习惯说法,因此整理中难免有错漏之处,敬请广大读者批评指正。
整理说明
1、本书《伤寒论》原文部分,以金人成无己《注解伤寒论》(人民卫生出版社1963年横排版,以下简称“原书”)为准,从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”,凡10篇。原文条文未排序号,此次为便于读者学习,按原文顺序加以编号,共计414条,113方(佚1方)。本书删去原书卷号和篇序,除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外,其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下 。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方,本书依赵开美复刻本补入。
2、本书为横排,故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”,均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字,如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔,均改为现代中医学的书写方式,以便于读者阅读与学习。
3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念,按照现在的规范的中医名词术语,很多情况下应改为“症”,但当时中医界就是如此使用这些名词的,加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字,故仍保持原貌。
4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容,均依内容分段排列,不再另标题目。
5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确,如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者,这次整理工作中依据相关文献径予改正,不再另作说明。
6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌,不再增加原文校勘等内容。
    录
伤寒卒病论集
绪    论
各    论
辨太阳病脉证并治法上
辨太阳病脉证并治法中
辨太阳病脉证并治法下
辨阳明病脉证并治法
辨少阳病脉证并治法
辨太阴病脉证并治法
辨少阴病脉证并治法
辨厥阴病脉证并治法
辨霍乱病脉证并治法
辨阴阳易差后劳复病脉证并治法

各    论

辨太阳病脉证并治法中

太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗、自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰已下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数及不多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。(116)

下面12个条文都是关于火疗的问题。后汉时期有水疗、火疗,这12条讲火疗误治产生的一些坏证。

先从思想上给大家提高认识,我们现在学这个火证有没有用处?张仲景是在后汉时期,当时有用一些火疗,火疗都是为了出汗,为了治疗一些伤寒病,现在我们也没有火疗了。现在没有这个方法了,我们学这个还有啥用,是不是这几条就不用学了。我认为还是要学,不是非要纠偏、救误,学这几条要吸取其中的病理变化。火邪也是个致病因素,一种热邪影响到人体以后,有伤阴的、有伤阳的、有动血的这些病理变化,这些病理变化指导其他一些疾病的治疗是有意义的。

下边从第116条开始,“太阳病二日,反躁,反熨其背而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗、自下利者,此为欲解也”,这是一段。下面再另起一段,“故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数及不多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也”。这一段很有意思,在临床很有指导意义,同时,也扩大了我们的眼界,扩大了我们的思想范围。

“太阳病二日,反躁”,太阳病刚一得,到了第二天这个人就躁了,这是不应该的。躁,就是烦躁,太阳病邪在表,邪在表还有躁?我们过去学过了,说是“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,著躁烦,脉数急者,为传也”,“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,这些咱们都讲过了,“太阳病二日,反躁”,一见躁了,就是阳热有余,邪气就要入里,就倾向于阳明了。在这样的情况下,“反熨其背而大汗出”,医生这时用火法,用熨背之法,熨背,古时一般都用瓦。汉朝的汉瓦就很讲究,把瓦烧热的时候,用布把它包好,然后贴在皮肤,瓦往外散热比较慢,这样后背为阳啊,这么一熥,这人就要出汗,这叫瓦熨,也叫瓦煨。是用一块瓦还是两块瓦,这个咱们也不知道了,反正是大汗出了,这还是不一般的汗出。汗出就要伤津液,所以就“大热入胃,胃中水竭”,就迫使汗出,下面就说这种汗叫“劫汗”,这种发汗的手段带有一种胁迫性,你出也得出,不出也得出,非出不可。大汗一出,胃中就燥,烦躁就有往阳明的倾向性,这样一来就更使大热入胃,胃中水竭了,所以就“躁烦,必发谵语”。这是一个误治,构成了阳明胃家的燥热的这样一个问题。

在这样一个情况下,“十余日”,经过了十来多天,如果火热之邪逐渐衰退,而胃里的津液,由于十几天饮食将养啊,阴气、津液得以恢复。这样,正气驱邪外出,就“振慄,自下利者,此为欲解也”。也是战慄,振慄,振者,战也,浑身战摇,心里发冷叫慄,然后自己大便下利了。为什么?因为火邪不从战汗而解,而从战慄而解,这同样是一个驱邪外出的道路。这一条开阔了一个眼界,病有战汗作解的,也有通过下利把邪气排出体外的。脾家实腐秽当自去,“虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。也是这个意思,就是肠胃之邪从下利这个途径排泄出去。这就给我们增加了知识,邪气作解,要是偏于外的,甚至是半表半里,往往是汗解,战汗而解;如果邪到肠胃,胃里的津液恢复,热邪退却,它也会有振慄、下利作解。这是好的,一下利病就好了,“此为欲解也”。不要认为人家下利,还给用什么补药啊,还有什么治肚子的药,用不着了。这意思,还没完,所以下面又另起一段。

“故其汗从腰以下不得汗”,在没有作解的时候,还没振慄、大便自下利,只是上身有汗,下身没有汗,所以“故其汗从腰以下不得汗”。为什么?因为火迫劫之,阳热之势力偏于上,正气、真正的阳气不能够下达,就成了一个隔绝的病态。所以出汗在上边,头上也可能出点儿汗,脖子上头也能出点儿汗,阳气不能下达了,所以“从腰以下就不得汗”,惟独腰以下不能得汗。阳气不能下达,而被火邪郁积于上,阳气上逆,所以“反呕”。阳气不能下达,在下边就出现“失溲”。失溲,包括大便、小便,我们现在说解大溲、解小溲都是这个溲;失溲,控制不住大便、欲小便,或者足下恶风,脚底下还怕冷。这是指的阳气来说的。

然后就说津液。阳郁于上,津液也不能下达,所以大便要硬结,不言而喻,会有躁烦、谵语;而“小便当数而反不数及不多”,大便要是硬了就意味着津液不能还于胃中,当小便偏渗,小便多,胃肠燥热得厉害了。阳明病燥热,要逼迫阴液往外出,要丢失津液。丢失津液,一个是叫外渗,“阳明病,法多汗”。就是浑身出汗,或者是腋窝出汗,汗越多,津液就越燥;还有一个是偏渗,就是小便多,小便越多,津液不能还于肠胃,大便又干燥;再一个是下渗,就是大便下利清水,大便拉一些清水,就是不拉屎,燥屎在里出不来。这一系列都是液体向外排泄。如果这时候,“而反不数及不多”,小便也不频数,小便也不多,这种情况就是说津液能够还于胃中,调和肠胃之燥的,这样他就能够下来大便。

“大便已”,能够下来大便一方面意味着津液能够下达,另一个方面是阳气也能够下达,津液和阳气是并行不离的。津液下达,阳气下达,胃气就下达,这个都是统一的。“大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也”,大便下来以后,津液阳气也下达了,阳气也下达了。阳气下达以后,他有一个不适应的问题,以前阳气郁于上,现在阳气往下这一来,头为诸阳之会,阳气往下一来,这时候头“卓然”,卓然就是不平凡的、不普通的、比较显著的,“头卓然而痛”,头疼一下子。这时候“其人足心必热”,足不恶风了,以前是怕冷怕风,现在足心也变热了,小便不得,或者反呕,或者欲失溲,这一系列的问题都可以解决了。为什么?“谷气下流故也”,阳明的谷气能够下流了,不是像以上的那个样子,阳气郁结于上,谷气不能够下流。这里面有很多可以指导现在的临床。

我看过一个放羊的病人,是个彪形大汉,那个时候已经很暖和了,他穿着棉袄棉裤。大家看着很怪,个子很高,天这么暖和怎么还穿着一身棉衣?他就叙述他的病情,就是身上总怕冷,到了夏天也得穿着棉衣。医生一看就说虚,虚就补啊,越补身体越虚,不能干体力劳动了,所以后来让他休息了,挺大一个个子叫他放几个小羊。原来方子用附子用到一两,都解决不了问题,我一看这个人二目炯炯有神,三十多岁,面色黑黑的,也不像虚弱的样子,脉沉而弦,按之有力,小便黄,大便也有点儿不痛快,舌苔是黄苔,心烦起急脾气大。根据这个就判断是个阳郁于内,就开了个大柴胡汤。等到两付药吃完再来,上面的棉袄就脱了,棉裤还穿着。大家说你怎么棉袄脱了,他说我没那么冷了。后来又吃了两三付,棉裤也脱了。这时候阳气通达了出来。所以阳气阻于上、阻于内的现象临床上都是有的。如果只根据现象是怕冷畏寒就用附子,那是不行的。这一条在病理上给我们很大的启发。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。(117)

这一条也是火劫发汗,构成了一个火逆的重证,涉及到预后生死的问题。

太阳病中风,风是阳邪,应该用桂枝汤解肌发汗,这为治疗之顺。医生以火劫发汗,用各种火疗方法劫迫使发汗,这种发汗叫劫汗法,意在言外,汗出的要多。后果是“邪风被火热”,这样的汗是解决不了太阳中风的问题的,风邪又加上火的热,“被”就是加上。

“血气流溢,失其常度”,邪风又加上火热之邪,就使人体的血和气流溢,血气运行不正常了,所以叫流溢,“失其常度”,就失了生理上的常度。这说明受火劫后,气血先受伤,气血的运行不正常了。“两阳相熏灼,其身发黄”,风阳和火阳是两个阳,互相熏灼,就要发黄色了。为什么出现黄色,咱们过去不是讲过温病吗?“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温”,“若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”。这个意思和那个意思是相同的,因为高热再加上邪热的熏灼,血的流溢,血液被破坏,所以身上就要发黄。

“阳盛则欲衄,阴虚小便难”,阳盛是指邪说的,内里火热很盛,阳邪伤于阳络,阳络伤就衄,鼻子就出血。“阴虚小便难”,阴是指正气说,阴气虚了,津液少了,所以小便就困难了。“阴阳俱虚竭”,这也是指正气说的,阳和上边阳盛的阳不同,那个是阳邪,这个只是阴阳,只是气血。

阴阳气血津液都虚竭了,不足了,营养身体皮肤肌肉的气血不足了,所以身体就枯燥了,枯燥是个病态,皮肤干枯,甚至肌肉也瘦了。

阳热之邪在上,阳热之邪愈想从汗而解。如果从汗而解,叫做热越,现在热气盛,阴气虚,热越不出去,所以是“但头汗出,剂颈而还”。“但”有局限的意思,仅是头汗,头上出汗,汗出的界限只到颈部,再往下就没有汗了,都是干燥的。

热邪出不去就在人身体内攻内伐,影响到中焦,伤了脾胃之阴,就腹满,影响到肺就微喘,影响上焦就口干咽烂,影响到肠津液不润,就不大便。不大便久了,这人就要说胡话,谵语,“甚者至哕”,这个病再要加重,都能到了哕。胃热不是光是谵语,哕是呃忒,胃阴虚了,这个人就出现呃忒。火劫的咱们没看见过,那属于温热病的晚期,这个俗语称呃忒温,呃逆声挺大的。这个病还挺厉害得。

“手足躁扰,捻衣摸床”,这个人躁扰了,手足、四体躁扰而不安,这是阳热之邪的反映。四肢为诸阳之本,阳热之邪太盛,手足就躁扰不安,而且出现捻衣摸床的动作,精神有一点儿混乱,像下意识,有点儿傻乎乎,捻衣摸床,搓空理线。这不但是一个肢体上的问题,而且精神也不正常了。这就反映阳热之邪太盛了,正气也就是阴分也太虚了,这个病是很危险的。胃为水谷之海,胃气有点儿败了,胃里的津液枯槁,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,躁扰到如此程度,精神也昏聩了,预后是好还是不好,有没有危险,可治不可治,这个要看看它的化源,阴阳的化源,津液的化源。

“小便利者,其人可治”,如果这个人小便还利,没有小便不通、小便困难,说明阴气还未竭,阳气化源还存在,这样是“其人可治”。反过来说,小便不利了,意在言外,这病就危险了,预后就不良了。

《伤寒论》讲阳气为主,寒邪伤阳,所以四逆汤、真武汤、附子汤,到了三阴经是以扶阳为主的。温病伤阴,到了晚期是以扶阴为主的。这都对,但是《伤寒论》里也讲到亡阴的问题,拿这一条来说,这说的多形象啊。后世温病学家说的搓空理线、捻衣摸床,这些张仲景《伤寒论》里都有。“两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难”,先有小便难,“阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还”,底下“腹满微喘,口干咽烂”,一层一层的,说明邪气的发展,邪气对于正气津液的危害,对于气血的危害,最后邪热出不去了,热邪不能够外越,得汗而解,只能头部出汗,周身无汗,齐颈而还,然后就是,“腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕”,五脏六腑一层一层的,说明火热之邪伤阴,伤阴动血,描写的很细。

我们学习这一条的时候,不要被火邪给固定了思想,凡是阳热之邪伤了阴分,也包括温热之邪,同样也可以用这个病理的发展情况加以分析。在伤阴这一方面,有些老大夫就提出这么一个见解来,说伤寒如果用了火劫了,是这样的问题;如果温病误用了麻桂,也就是像伤寒用了火劫一样严重。这样《伤寒论》就学活了。

未完待续

刘渡舟讲伤寒01:绪 论1

刘渡舟讲伤寒02:绪 论2
刘渡舟讲伤寒03:绪 论3

刘渡舟讲伤寒04:各 论1

刘渡舟讲伤寒05:各 论2
刘渡舟讲伤寒06:各 论3-(4)(5)(6)条

刘渡舟讲伤寒06:各 论3-(7)(8)(9)条

刘渡舟讲伤寒07:各 论4-(10)(11)(12)条

刘渡舟讲伤寒08:各 论5-(13)条桂枝汤

刘渡舟讲伤寒09:各 论6-(14、15)条

刘渡舟讲伤寒09:各 论6-(16、17、18)条

刘渡舟讲伤寒10:各 论7-(19、20、21、22)条
刘渡舟讲伤寒11:各 论8-(23、24)条

刘渡舟讲伤寒12:各 论9-(25、26、27)条

刘渡舟讲伤寒12:各 论9-(28、29)条

刘渡舟讲伤寒12:各 论9-(30、31)条
刘渡舟讲伤12:各 论9-(32、33、34)条
刘渡舟讲伤寒15:各 论12-(35、36、37)条
刘渡舟讲伤寒16:各 论13-(38、39、40)条
刘渡舟讲伤寒17:各 论14-(41)条
刘渡舟讲伤寒18:各 论15-(42、43、44、45、46)条

刘渡舟讲伤寒19:各 论16-(47、48、49、50)条

刘渡舟讲伤寒20:各 论17-(51、52、53、54)条

刘渡舟讲伤寒21:各 论18-(55、56、57、58)条

刘渡舟讲伤寒22:各 论19-(59、60、61、62)条

刘渡舟讲伤寒23:各 论20-(63、64、65)条

刘渡舟讲伤寒24:各 论21-(66、67、68)条

刘渡舟讲伤寒25:各 论22-(69、70、71、72)条

刘渡舟讲伤寒26:各 论23-(73、74、75、76、77、78、79、80)条
刘渡舟讲伤寒27:各 论24-(81、82、83、84、85、86)条
刘渡舟讲伤寒28:各 论25-(87、88、89、90、91、92、93)条
刘渡舟讲伤寒29:各 论26-(94、95、96、97、98、99)条

刘渡舟讲伤寒30:各 论27-(100)条

刘渡舟讲伤寒31:各 论28-(101、102、103)条
刘渡舟讲伤寒32:各 论29-(104、105)条
刘渡舟讲伤寒33:各 论30-(105、106、107、108)条
刘渡舟讲伤寒33:各 论30(109)条

刘渡舟讲伤寒34:各 论31(110)条

刘渡舟讲伤寒35:各 论32(111、112)条

刘渡舟讲伤寒36:各 论33(113、114、115)条

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