经阴子宫肌瘤剥除术后引发急性盆腔炎一例
【一般资料】
女性,44岁,农民
【主诉】
查体发现子宫肌瘤2年
【现病史】
患者平素月经规律，经期4-5天，周期30天，经量中等，无痛经史，白带量少，无异味。于2年前查体时发现子宫肌瘤，因较小，无不适症状，未治疗。平素定期行彩超检查，观察肌瘤变化。3天前再次行彩超检查时发现肌瘤多发，而且较前明显增大，今日来院，要求手术治疗。以”多发性子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
【既往史】
平素身体状况良好，无出血性疾病，无妇科疾病史，否认贫血史，乙型病毒性肝炎病史17年，无其他传染病史及其密切接触史，否认手术史，否认外伤史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，按规定预防接种。
【个人史】
生于黑龙江省佳木斯市，23年前来到本地至今，生活规律，否认吸烟史，否认饮酒史，无毒物，粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。
【查体】
T:36.6℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:134/83/mmhg。一般情况:发育正常，正常面容，体态:中等，营养良好，神志清晰，精神安静，自主体位，呼吸正常，查体合作。皮肤粘膜:无黄染，无出血，无皮疹。浅表淋巴结:未触及肿大。头部及其器官:头颅形状正常，毛发分布均匀，色黑，有光泽。结膜正常，巩膜无黄染。口唇正常，牙龈，颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部:静软，无颈静脉怒张，器官居中，甲状腺无肿大。胸部:对称，乳房发育正常，双侧乳房未及包块。双肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心率76次/分，心律规整，无杂音。脉率76次/分，毛细血管充盈良好，无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部:全腹软，无妊娠纹，无色素沉着，无压痛，无反跳痛，肝未触及，脾未触及，无移动性浊音。肠鸣音正常，直肠肝门:正常。脊柱四肢:脊柱正常，四肢正常，关节正常。神经系统:腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。妇科检查:外阴发育正常，已婚已产式，阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，壁光滑，无赘生物，宫颈肥大，光滑，可见多发性囊性突起，子宫前位，如孕80天大小，形态不规则，活动度可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。
【辅助检查】
血常规:正常，尿常规:正常，血凝常规:正常，宫颈液基细胞学检查及HPV检查:无异常，心电图:正常，妇科彩超:子宫前位，体积增大，形态失常，肌层回声不均匀，内探及多个低回声结节，大着位于前壁，大小约6.7*4.1*6.9cm，边界清晰，形态规则，内回声不均匀，宫腔厚约0.6cm，内探及节育器回声。感染性疾病筛查:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体均阳性。
【初步诊断】
1.多发性子宫肌瘤2.宫内节育器3.乙型病毒性肝炎
【诊断依据】
1.多发性子宫肌瘤。诊断依据:（1）查体发现子宫肌瘤2年，发现肌瘤明显增大3天，（2）妇科检查:外阴发育正常，已婚已产式，阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，壁光滑，无赘生物，宫颈肥大，光滑，可见多发囊性突起，子宫前位，如孕80天大小，形态不规则，活动度可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。（3）辅助检查:妇科超声:子宫前位，体积增大，形态失常，肌层回声不均匀，内探及多个低回声结节，大着位于前壁，大小约6.7*4.1*6.9cm，边界清，形态规则，内回声不均匀，宫腔厚约0.6cm，内探及节育器回声。2.宫宁节育器。诊断依据:妇科彩超提示宫腔节育器。3.乙型病毒性肝炎。诊断依据:（1）乙型病毒性肝炎病史17年.2.感染性疾病筛查:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体均阳性。
【鉴别诊断】
1.妊娠子宫:有停经史及早孕反应，子宫随着停经月份增加而增大，质地软。子宫肌瘤无停经史，多数有月经改变，子宫增大，质地硬，表面不规则，结节状突起。借助尿或血HCG测定，彩超可确诊。2.子宫腺肌病及腺肌瘤:两者都可以使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现为局限性，质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤都可出现继发性痛经，进行性加重。且有经期子宫增大，经后缩小的特点，活动度差，彩超检查无假包膜。
【诊治经过】
入院后完善检查，排除禁忌症后，于2020年8月23日在全麻下行经阴道子宫肌瘤剥除术，术中因肌瘤较大，手术较困难，手术时间近4个小时，术中出血约1500ml，输入红细胞4U，冰冻血浆200ml，术后给与抗生素预防感染及营养支持治疗。常规病理为多发性子宫平滑肌瘤。术后2天复查血常规:正常。术后4天时患者出现小腹疼，伴有发热，测体温38.5º，复查血常规HGB:112g/L，WBC15.52*10⁹/L，C反应蛋白57.10mg/L。妇科彩超:宫体大小约7.5*6.5*5.4cm，形态饱满，肌层回声不均匀，前壁探及范围约4.5*1.9vm的低回声区，内见片状强回声，宫腔厚约0.8cm，宫腔内探及节育器，双侧附件未见异常。符合子宫肌瘤剥除术后。妇科检查:宫颈10点处愈合欠佳，子宫压痛明显，无反跳痛。考虑急性盆腔炎，给与左氧氟沙星及替硝唑输注，于2020-09-10日体温37°，复查血常规WBC10.90*10⁹/L，N81.60%C反应蛋白26.41mg/L，降钙素原
【临床诊断】
1.子宫平滑肌瘤2.急性盆腔炎3.宫内节育器4.乙型病毒性肝炎
【分析总结】
急性盆腔炎临床少见，它的诱因有分娩，流产，手术，月经期，临近器官直接蔓延，比如阑尾炎，盆腔肿瘤坏死感染。以及慢性盆腔炎急性发作等。针对本病例，手术时间长，出血多是诱因。它的临床表现有高热，寒战，头疼，食欲减退，下腹坠胀或剧烈腹痛，可向两侧大腿放射，或伴有大小便刺激症状，白带多，呈脓性，有臭味。发生腹膜炎时，可伴有呕吐，腹胀，重症着可有烦躁，昏迷等危急表现。妇科检查:宫颈可有举痛，子宫增大，压痛，附件区可触及包块，局部触痛明显，如子宫直肠陷凹有脓肿形成，则后穹隆饱满，有触痛及波动感。血常规，白细胞，中性粒细胞，C反应蛋白，降钙素原等会升高，病变部位分泌物培养可分离出致病菌。根据病史，辅助检查及妇科检查不难诊断。在细菌培养结果出来之前可以经验用药，比如左氧氟沙星➕替硝唑输注。细菌培养结果出来以后根据药敏用药。该病例血培养，阴道分泌物培养，宫颈切口分泌物培养均未培养出致病菌，所以，给与了亚胺培南治疗，病人恢复良好。