2019上半年脑卒中医学进展
挑战急性缺血性脑卒中现行指南
轻度缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attacks，TIA）会让患者面临随后的心血管事件风险，如：毁灭性的严重脑卒中。目前，有关轻度缺血性脑卒中或TIA的临床指南均推荐抗血小板治疗，强烈推荐单药治疗，最常用的是阿司匹林。
然而，中国四川大学华西医院老年医学科的郝秋奎联合加拿大、美国及爱尔兰的科研人员对来自3项研究、1万多例患者的数据分析后证实：相比于单用阿司匹林，轻度缺血性脑卒中或TIA发作24小时内开始双联抗血小板治疗令复发性脑卒中的绝对风险降低了近2%。
(复发性脑卒中及出血风险随时间的改变：阿司匹林 vs 双联抗血小板治疗)
而且，郝秋奎等的分析提示：在双联抗血小板治疗21天内、甚至是10天内停用氯吡格雷能够最大限度地保证双联治疗的益处，并将伤害降到最低。
British Medical Journal 2018;364:k5108
大城市集中管理急性脑卒中好处多——来自英国的经验
脑卒中是致人死亡和残疾的一个主要原因。大量研究证实，在住院部建立脑卒中病房，能够提供有组织的医护服务，为患者提供快速诊断和治疗、预防并发症、提供康复锻炼等，从而有效提高医护质量，降低患者死亡率、减少不能自理情况的发生。
在以英国为代表的一些国家，急性脑卒中医护服务正在被集中化，形成“中枢辐射”系统，以此改善脑卒中病房的医护服务。
英国伦敦大学的Stephen Morris博士等近期发表于《英国医学杂志》上的一项研究证实：集中化的急性脑卒中医护服务极具优越性，患者病死率降低、住院时长缩短，而且循证治疗得以改善。
（上图：英国伦敦急性脑卒中患者的90天病死率，自2010年开始集中化管理脑卒中以来一直维持在低点附近；下图：伦敦脑卒中患者住院时长在2010年后开始降低。竖线代表集中化脑卒中管理全面开始实施的时间2010年7月）
在有条件的大城市，为所有脑卒中患者提供集中化的脑卒中诊疗服务，让他们入住超急性脑卒中病房，能够降低病死率和住院时长，而且这种好处是可持续的。
British Medical Journal 2019;364:l1
75岁后用他汀，1年可救8000人？
（英国泰晤士报官网报道图片来源：thetimes.co.uk）
近日，英国多家报纸上都报道了一则他汀类药物用于老年人的“利好”消息，比如主流大报《泰晤士报》称：“让所有老年人都用他汀类药物，每年将拯救8000条生命”，《卫报》也口径一致：“给75岁以上人士都服用他汀，可救8000人”。
这些报道都是对《柳叶刀》上一项荟萃分析的解读，然而事实上，研究中并没有这样的说法。这项由胆固醇治疗研究者协作组开展的研究显示：75岁以上没有心脏病史的老年人，服用他汀者的5年生存率并不比未用他汀者高。
胆固醇治疗研究者协作组对28项大型随机对照试验进行了荟萃分析，囊括18.7万参试者，其中1.4万在75岁以上，中位随访4.9年。
该荟萃分析显示：在75岁以上的人群中，他汀组低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）胆固醇每1mmol/L的降低，心脑血管病死率相应降低0.05%（率比RR=0.95），有一定益处，但没有统计学显著性，因为95%置信区间（95%CI）很宽——从0.83到1.07，中间包含了1。
Lancet2019;393:407-415
British Medical Journal 2019;365:l1779
脑卒中治疗的新机会：调节性T
目前缺血性脑卒中的治疗药物仍然有限，重组组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗是目前国际上用于治疗急性脑梗死的首选药品，但由于治疗的时间窗窄( 4.5 小时内) ，诱发出血风险以及破坏血脑屏障的负作用限制了其广泛使用，因此迫切需要找到一种新的治疗方法。近些年，研究者关注到了调节性T细胞这类细胞。调节性T ( regulatory T，Treg) 细胞是控制体内自身免疫反应的一类细胞，这类细胞在自身免疫性疾病和癌症的发生过程中，起着非常重要的作用。
最近，来自日本庆应义塾大学和近畿大学的研究人员在一项新的研究中发现，在发生缺血性脑卒中后，大量的Treg 细胞在小鼠大脑中堆积，这些细胞抑制了缺血区域胶质细胞的增殖、促进了慢性缺血性脑损伤期间的神经恢复，相关研究结果发表在《自然》杂志上。
这项新的研究结果表明，大脑Treg 细胞及其产物可能为保护神经元免受脑卒中和神经炎症性疾病损伤提供治疗机会，使用某些试剂扩增脑内Treg细胞数量对于治疗脑卒中亦是一个新思路。
Nature 2019;565:246-269
氟西汀不能改善急性脑卒中预后
氟西汀（百忧解）是一种选择性5羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotonin reuptake inhibitor，SSRI），常用于治疗脑卒中后的抑郁和情绪不稳定。
英国爱丁堡大学临床脑科学中心的Martin Dennis教授为首的FOCUS团队组织的一项试验发现：每天服用20mg 氟西汀不能显著改善急性脑卒中患者的功能预后。
结果发现，氟西汀组和安慰剂组6个月时的功能状态（mRS评分）分布是相当的（P=0.439）。与安慰剂组相比，氟西汀组6个月时新发抑郁的患者比例更低（氟西汀组13.43% vs. 安慰剂组17.21%，差异为3.78%，P=0.0033），但骨折风险明显增加（氟西汀组2.88% vs. 安慰剂组1.47%，差异为1.41%，P=0.007）。
Lancet 2019;393:265-274