护理篇：胸部物理治疗--体位引流 振动排痰
胸部物理治疗(chest phy io therapy， CPT) 是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防治肺不张和肺部感染等并发症，改善呼吸功能的一类治疗方法。治疗原理主要由两个基本环节构成。第一，松动痰液，降低黏稠度，促进其由外周向中央移动。该环节主要包括体位引流(postural drainage， PD) 、胸部叩拍与振动(percussion and vibra in) 等经典技术， 以及高频胸壁振动(hihfrequency chest wall os ciation， HFCWO) 、呼气末正压(positive expiratory pressure， PEP) 、气道内振动和肺内叩击通气(intra pulmonary percussive vent lation， IPV) 等改良技术。第二， 指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液咳出体外，必要时采用负压吸痰。该环节主要包括指导性咳嗽(directed cough， DC) 等经典技术， 以及用力呼气技术(forced expiration technique，FET) 、主动呼吸周期(active cycle of breathing， ACB) 、自然引流(autogenic drainage， AD) 和机械性吸呼气(mechanical insufflation-ex suff lation， MI-E) 等改良技术。
体位引流(PD)
PD是根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定的体位，借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动。
PD每天宜行3~4次，每种体位维持20~30分钟，如果痰液较多且患者能耐受，可适当增加时间或增加引流次数。夜间咳嗽次数减少，痰液容易潴留，故清晨行体位引流效果较好引流时结合胸部平拍和振动，引流后指导咳嗽更能有效清除痰液。
1.引流原则 病变部位在上，引流支气管开口向下。肺上叶引流可取坐位或半卧位，中、下叶各肺段的引流取头低脚高位，并根据各引流部位的不同转动身体角度。身体倾斜度超过25°效果较好.可从较小角度开始，在患者能耐受的情况下逐步增大。避免污染物引流入健侧肺。
2.适应证 气道痰液过多、过于黏稠，咳痰无力；慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染；支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰；年老体弱、长期卧床。
3.禁忌证 颅压>20mmHg， 头颈部损伤；活动性出血伴血流动力学不稳；误吸；近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折，食管手术；支气管胸膜瘘、气胸以及胸腔积液；肺水肿、肺栓塞；烦躁、焦虑或年老体弱不能忍受体位改变。
4.治疗时监测痰液的量和性状；主观感受，如胸痛、呼吸困难等；精神状况；呼吸动度、频率及节律，是否存在胸部矛盾运动、辅助呼吸肌参与；血流动力学状况，如心率、血压等；氧合状况， 如口唇及皮肤颜色， SpO2 等；颅脑外伤患者应监测颅压。
胸部扣拍与振动
指通过人工或机械叩击的方法，促进痰液的排出。它包括手法叩击排痰和振动排痰仪排痰。
一、适应症 ①各种原因引起的的痰液过多；②昏迷、瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅；③常见的慢性肺病，如慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎、支气管扩张等；④肺不张；⑤有人工气道；⑥呼吸机辅助通气。
二、禁忌证 ①皮肤及皮下感染；②肺部肿瘤(包括肋骨及脊柱的肿瘤)；③肺出血及咯血；④严重心律失常；⑤收缩压>220mmHg或<80mmHg， 舒张压>110mmHg或<40mmHg；⑥高颅压及严重癫痫；⑦气胸(未经处理者)；⑧严重凝血障碍者；⑨哮喘持续状态；⑩肺栓塞、肺脓肿、肋骨骨折等。
三、振动排痰操作注意事项
1. 使用振动排痰仪治疗时，振动区域由外向内，由下往上(下肺)、由上往下(上肺)治疗患者胸部，前后以患者腋前线、腋后线为界，上下以腋窝、肋弓边缘为界。使用手法叩击时，治疗区域在脊柱两侧的肺区，应避开椎骨、肩胛骨及脏器部分(如腰部的肾)；
2. 设置初始频率20次/秒，根据患者临床症状和操作模式的需要调节频率(治疗频率范围为20~35次/秒)。胸壁承受压力为1kg左右(相当于叩击头重量)；
3. 叩击力度应适宜，不应使患者产生疼痛感，选择合适的叩拍接头(年老体弱、胸部外伤者宜选用轭状接头或圆形海绵接头，青壮年可选用圆形滑面橡皮接头，胸腔闭式引流患者宜用小号圆形海绵接头）；
4. 对有人工气道的患者于单侧振动结束后应立即吸痰；
5. 手法叩击排痰一般每个部位的治疗时间为1~3分钟，时间的长短视痰液的多少和患者排痰效果而定。重点治疗病变部位，先叩拍3~5分钟，再振动3~5分钟(叩拍：振动频率减小，振动部位与操作柄垂直；振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行)；
6. 操作中应密切观察患者意识及生命体征变化，观察有无并发症发生。重视患者主诉，一旦患者不适，应立即终止并报告医生；
7.指导患者咳嗽，咳嗽无力患者可行气管内吸引以清除痰液；
8. 操作结束后注意观察患者病情并作效果评估。
四、护理要点
1.持续鼻饲患者治疗前30分钟应停止鼻饲，进餐患者治疗时间应安排在餐前1~2小时或餐后2小时进行，以免治疗过程中出现恶心、呕吐，增加误吸的发生率；
2.操作前可给予患者雾化治疗，促进痰液松动，以利于排出。
3.治疗后应对治疗效果进行全面评价，以便根据治疗效果调整治疗策略。振动排痰治疗的有效评价指标包括：①痰量减少；②病变部位呼吸音改善，无啰音；③胸部X线片改善，胸部X线片肺部透光度良好；④呼吸机设定条件降低；⑤患者对治疗反应良好； ⑥SpO2或血气分析好转等。
4.治疗后，叩击头可用消毒塑料或橡胶制品的方式进行消毒，或使用专人专用叩击头罩，以避免交叉感染。
五、并发症的预防与处理
(一)窒息
1.原因痰栓脱落阻塞支气管，患者体位不当，痰液不易引出。
2.临床表现 患者出现呼吸苦难、发绀，进一步发展可表现为面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、昏迷，甚至呼吸停止。
3.预防与处理
(1)协助患者摆好体位，以利于痰液引出。
(2)床旁备好吸引装置，操作过程中要及时协助患者清理痰液，保持呼吸道通畅。
(3)患者一旦出现窒息，应立即给予吸痰，必要时给予气管插管。
(二)肾损伤
1.原因操作过程中手法过重；振动排痰仪的频率设定过高；叩击过程中没有避开肾区。
2.临床表现患者主诉肾区疼痛，可有血尿，严重者可出现休克。
3.预防与处理
(1) 操作过程中力度要适宜；选择合适的频率，以不超过35CPS为宜。
(2)叩击时应避开脏器部位。
(3)患者主诉肾区疼痛时要高度重视，立即报告医生，进行相关检查治疗。
(三)肋骨骨折
1.原因操作过程手法过重；振动排痰仪的频率设定过高。
2.临床表现患者自感骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重，骨折侧呼吸受
限，可触及骨折的断端。
3.预防与处理
(1) 操作过程中力度要适宜；选择合适的频率， 以不超过35CPS为宜。
(2)怀疑肋骨骨折时，应立即进行相关检查。一旦确诊，应立即处理，防止骨折断端移位刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。
(四)吸入性肺炎
1.原因患者胃内容物反流误吸人肺。
2.临床表现患者发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛，肺部叩诊呈浊音，听诊有湿啰音，胸部X线片可见斑片状阴影。
3.预防与处理
(1)持续鼻饲患者治疗前30分钟停止鼻饲。进餐患者治疗时间应安排在餐前1~2小时或餐后2小时。
(2)协助患者取侧卧位。
(3)床旁备好吸引装置，操作过程中要及时清理患者口腔内容物，防止误吸。
(4)已出现肺炎的患者，需要根据病情选择合适的抗生素积极进行抗感染治疗。结合相应的临床表现采取对症处理，高热可用物理降温或小量退热药；气急、发绀可给予氧气吸人；咳嗽、咳痰可用镇咳祛痰药。
END