护理篇:胸部物理治疗--体位引流 振动排痰

胸部物理治疗(chest phy io therapy, CPT) 是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液,防治肺不张和肺部感染等并发症,改善呼吸功能的一类治疗方法。治疗原理主要由两个基本环节构成。第一,松动痰液,降低黏稠度,促进其由外周向中央移动。该环节主要包括体位引流(postural drainage, PD) 、胸部叩拍与振动(percussion and vibra in) 等经典技术, 以及高频胸壁振动(hihfrequency chest wall os ciation, HFCWO) 、呼气末正压(positive expiratory pressure, PEP) 、气道内振动和肺内叩击通气(intra pulmonary percussive vent lation, IPV) 等改良技术。第二, 指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作,加强咳嗽能力,将痰液咳出体外,必要时采用负压吸痰。该环节主要包括指导性咳嗽(directed cough, DC) 等经典技术, 以及用力呼气技术(forced expiration technique,FET) 、主动呼吸周期(active cycle of breathing, ACB) 、自然引流(autogenic drainage, AD) 和机械性吸呼气(mechanical insufflation-ex suff lation, MI-E) 等改良技术。

体位引流(PD)

PD是根据气管、支气管树的解剖特点,将患者摆放于一定的体位,借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动。

PD每天宜行3~4次,每种体位维持20~30分钟,如果痰液较多且患者能耐受,可适当增加时间或增加引流次数。夜间咳嗽次数减少,痰液容易潴留,故清晨行体位引流效果较好引流时结合胸部平拍和振动,引流后指导咳嗽更能有效清除痰液。

1.引流原则  病变部位在上,引流支气管开口向下。肺上叶引流可取坐位或半卧位,中、下叶各肺段的引流取头低脚高位,并根据各引流部位的不同转动身体角度。身体倾斜度超过25°效果较好.可从较小角度开始,在患者能耐受的情况下逐步增大。避免污染物引流入健侧肺。

2.适应证 气道痰液过多、过于黏稠,咳痰无力;慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染;支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰;年老体弱、长期卧床。

3.禁忌证  颅压>20mmHg, 头颈部损伤;活动性出血伴血流动力学不稳;误吸;近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折,食管手术;支气管胸膜瘘、气胸以及胸腔积液;肺水肿、肺栓塞;烦躁、焦虑或年老体弱不能忍受体位改变。

4.治疗时监测痰液的量和性状;主观感受,如胸痛、呼吸困难等;精神状况;呼吸动度、频率及节律,是否存在胸部矛盾运动、辅助呼吸肌参与;血流动力学状况,如心率、血压等;氧合状况, 如口唇及皮肤颜色, SpO2 等;颅脑外伤患者应监测颅压。

胸部扣拍与振动

指通过人工或机械叩击的方法,促进痰液的排出。它包括手法叩击排痰和振动排痰仪排痰。

一、适应症  ①各种原因引起的的痰液过多;②昏迷、瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅;③常见的慢性肺病,如慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎、支气管扩张等;④肺不张;⑤有人工气道;⑥呼吸机辅助通气。

二、禁忌证  ①皮肤及皮下感染;②肺部肿瘤(包括肋骨及脊柱的肿瘤);③肺出血及咯血;④严重心律失常;⑤收缩压>220mmHg或<80mmHg, 舒张压>110mmHg或<40mmHg;⑥高颅压及严重癫痫;⑦气胸(未经处理者);⑧严重凝血障碍者;⑨哮喘持续状态;⑩肺栓塞、肺脓肿、肋骨骨折等。

三、振动排痰操作注意事项

1. 使用振动排痰仪治疗时,振动区域由外向内,由下往上(下肺)、由上往下(上肺)治疗患者胸部,前后以患者腋前线、腋后线为界,上下以腋窝、肋弓边缘为界。使用手法叩击时,治疗区域在脊柱两侧的肺区,应避开椎骨、肩胛骨及脏器部分(如腰部的肾);

2. 设置初始频率20次/秒,根据患者临床症状和操作模式的需要调节频率(治疗频率范围为20~35次/秒)。胸壁承受压力为1kg左右(相当于叩击头重量);

3. 叩击力度应适宜,不应使患者产生疼痛感,选择合适的叩拍接头(年老体弱、胸部外伤者宜选用轭状接头或圆形海绵接头,青壮年可选用圆形滑面橡皮接头,胸腔闭式引流患者宜用小号圆形海绵接头);

4. 对有人工气道的患者于单侧振动结束后应立即吸痰;

5. 手法叩击排痰一般每个部位的治疗时间为1~3分钟,时间的长短视痰液的多少和患者排痰效果而定。重点治疗病变部位,先叩拍3~5分钟,再振动3~5分钟(叩拍:振动频率减小,振动部位与操作柄垂直;振动:振动频率增大,振动部位与操作柄平行);

6. 操作中应密切观察患者意识及生命体征变化,观察有无并发症发生。重视患者主诉,一旦患者不适,应立即终止并报告医生;

7.指导患者咳嗽,咳嗽无力患者可行气管内吸引以清除痰液;

8. 操作结束后注意观察患者病情并作效果评估。

四、护理要点

1.持续鼻饲患者治疗前30分钟应停止鼻饲,进餐患者治疗时间应安排在餐前1~2小时或餐后2小时进行,以免治疗过程中出现恶心、呕吐,增加误吸的发生率;

2.操作前可给予患者雾化治疗,促进痰液松动,以利于排出。

3.治疗后应对治疗效果进行全面评价,以便根据治疗效果调整治疗策略。振动排痰治疗的有效评价指标包括:①痰量减少;②病变部位呼吸音改善,无啰音;③胸部X线片改善,胸部X线片肺部透光度良好;④呼吸机设定条件降低;⑤患者对治疗反应良好; ⑥SpO2或血气分析好转等。

4.治疗后,叩击头可用消毒塑料或橡胶制品的方式进行消毒,或使用专人专用叩击头罩,以避免交叉感染。

五、并发症的预防与处理

(一)窒息

1.原因痰栓脱落阻塞支气管,患者体位不当,痰液不易引出。

2.临床表现 患者出现呼吸苦难、发绀,进一步发展可表现为面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、昏迷,甚至呼吸停止。

3.预防与处理

(1)协助患者摆好体位,以利于痰液引出。

(2)床旁备好吸引装置,操作过程中要及时协助患者清理痰液,保持呼吸道通畅。

(3)患者一旦出现窒息,应立即给予吸痰,必要时给予气管插管。

(二)肾损伤

1.原因操作过程中手法过重;振动排痰仪的频率设定过高;叩击过程中没有避开肾区。

2.临床表现患者主诉肾区疼痛,可有血尿,严重者可出现休克。

3.预防与处理

(1) 操作过程中力度要适宜;选择合适的频率,以不超过35CPS为宜。

(2)叩击时应避开脏器部位。

(3)患者主诉肾区疼痛时要高度重视,立即报告医生,进行相关检查治疗。

(三)肋骨骨折

1.原因操作过程手法过重;振动排痰仪的频率设定过高。

2.临床表现患者自感骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽时疼痛加重,骨折侧呼吸受

限,可触及骨折的断端。

3.预防与处理

(1) 操作过程中力度要适宜;选择合适的频率, 以不超过35CPS为宜。

(2)怀疑肋骨骨折时,应立即进行相关检查。一旦确诊,应立即处理,防止骨折断端移位刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。

(四)吸入性肺炎

1.原因患者胃内容物反流误吸人肺。

2.临床表现患者发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛,肺部叩诊呈浊音,听诊有湿啰音,胸部X线片可见斑片状阴影。

3.预防与处理

(1)持续鼻饲患者治疗前30分钟停止鼻饲。进餐患者治疗时间应安排在餐前1~2小时或餐后2小时。

(2)协助患者取侧卧位。

(3)床旁备好吸引装置,操作过程中要及时清理患者口腔内容物,防止误吸。

(4)已出现肺炎的患者,需要根据病情选择合适的抗生素积极进行抗感染治疗。结合相应的临床表现采取对症处理,高热可用物理降温或小量退热药;气急、发绀可给予氧气吸人;咳嗽、咳痰可用镇咳祛痰药。

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