早读 | 这些pilon骨折治疗知识，能获得更好的效果！
概 述
（一）概念
Pilon 骨折发生于胫骨远端并累及关节面，是由下肢垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端压缩和关节面粉碎。
（二）损伤机制
胫骨pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致pilon骨折，其预后亦不同，受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关。
受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关
外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现内侧骨折。
当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
（三）骨折特点：
1）粉碎性骨折；
2）明显不稳；
3）关节受到破坏；
4）预后不肯定。
解剖
分 型
（一）根据关节面和胫骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，将 Pilon 骨折分为3型：
（1）Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，骨折移位较小;
（2）Ⅱ型：关节面骨折移位较大而粉碎程度较小;
（3）Ⅲ型：关节面骨折移位及粉碎程度均较严重。
（二）1996年AO/OTA 组织提出的胫骨远端骨折分型，Pilon 骨折涉及 AO 分型中B 型和 C 型。
（1）B 型为部分的关节内骨折，胫骨干保持连续完整，有3个亚型：
1）B1 为部分关节内劈裂骨折;
2）B2为部分关节内劈裂合并压缩骨折;
3）B3 为部分关节内粉碎合并压缩骨折。
（2）C 型为累及关节面的完全干骺端骨折，分 3 个亚型：
1）C1 为简单关节骨折合并干骺端骨折;
2）C2 为简单关节骨折合并干骺端粉碎骨折;
3）C3 为关节与干骺端均为粉碎骨折。
（三）依据解剖特点将胫腓骨远端分为3个柱: 内柱为内踝、三角韧带和内侧沟; 中柱为胫骨远端中间的骨嵴、外侧沟和胫腓联合;外柱为腓骨。
影像学评估
（一）X线
合并踝关节肿胀、压痛、畸形的外伤患者，首选最基本的影像学检查方式是患肢踝关节X射线片，其可以直观、快速地反映骨折情况，但不能准确显示骨折类型、关节面塌陷及移位情况。
（二）CT
CT 扫描可以弥补 X 射线检查的不足，更细致再现骨折状态、骨折块的数量以及相对关系，3D 重建图像有助于理解损伤机制，对复杂 Pilon 骨折准确诊断和分型，为制定手术方案的治疗提供依据。
诊断要点
（1）创伤的机制，有助于对骨折和软组织损伤程度的判断；
（2）了解既往饮酒史，周围血管疾病史，糖尿病史，骨质疏松病史等，它们均可影响骨折的预后；
（3）除了骨折类型和严重程度的检查外还必须包括对局部软组织损伤程度的评价，如是否为开放伤；
（4）pilon骨折的开放伤也可以按照Gustilo系统进行分类；
（5）软组织损伤的进一步检查，还包括骨折部位皮肤脱套伤、软组织受碾压情况，血管损伤征象、肢体肿胀程度、筋膜间室压力等。
治疗原则
（1）修复关节面；
（2）有效维持骨折复位稳定；
（3）早期关节活动；
（4）恢复关节功能；
（5）预防并发症。
治疗方法
（一）非手术治疗
非手术治疗主要包括闭合复位后石膏固定、跟骨牵引等。
由于 Pilon 骨折常伴有局部软组织肿胀、水泡、淤血，因此该方法亦适用于手术治疗前期的软组织准备。
Pilon 骨折非手术治疗的适应证:
①Rüedi- Allgower 分型的Ⅰ型;
②AO/OTA 分型的部分 B 型;
③身体条件差不能耐受手术者;
④不涉及血管、神经的损伤。对于较为复杂的 Pilon 骨折，非手术治疗不能实现关节面解剖复位，易留下踝关节的慢性疼痛和功能障碍后遗症。
（二）手术治疗
手术治疗原则是在尽可能少地破坏软组织的前提下，最大程度恢复关节面手术治疗完整性，恢复力线并维持关节稳定。有学者提出了 Pilon 骨折治疗的3P原则，即保护 ( Preserve ) 骨与软组织活力，进行( Perform) 关节面解剖复位，提供( Provide) 满足踝关节早期活动的固定。
（1）切开复位内固定
AO 提出 Pilon 骨折切开复位内固定治疗的原则为:
①恢复腓骨长度并固定;
②胫骨远端关节面解剖复位;
③干骺端骨缺损的植骨;
④支撑钢板固定胫骨;
⑤早期活动踝关节。
上述原则一般仅适用于低能量、软组织损伤较轻的Pilon骨折。
（2）有限内固定结合外固定支架
软组织条件满足要求后，先切开复位固定腓骨骨折，再显露胫骨远端关节面骨折，用克氏针、螺钉等固定并重建关节面，用超踝关节的外固定支架固定。该方法通过小切口固定主要骨折块，手术操作简便，软组织血供破坏少。
（3）延期切开复位内固定
适用于高能量、软组织损伤严重的 Pilon 骨折。一期稳定软组织，先行腓骨切开复位内固定术，同时用外固定支架或跟骨牵引复位骨折端维持下肢的长度及力线。二期待软组织条件许可后，对胫骨骨折行切开复位内固定。
（4）微创治疗
传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，骨的生物学因素常被忽视，具有手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重等缺点，因此骨折延迟愈合和骨不连等发生率较高。随着骨折治疗原则从 AO 向 BO 转变，微创经皮钢板内固定技术( minimally invasive percutaneous plate osteo- synthesis，MIPPO) 得到了发展。
手术时机选择
开放性骨折尽可能在 6 ～ 8 h 内急诊手术。术中对创面进行彻底清创，去除污染严重及坏死的软组织，外固定架固定骨折，待局部肿胀消退、软组织条件具备后进一步治疗。
局部伤口闭合困难者可置负压封闭引流覆盖伤口创面。闭合性骨折由于软组织损伤表现相对骨折具有滞后性，对于骨折处理更需要谨慎，切忌盲目地进行骨折切开复位内固定，以免加重软组织的损伤，增加皮肤坏死及感染的风险。
受伤后急诊应给予患肢跟骨牵引，维持下肢力线稳定，避免软组织进一步损伤，以利于静脉血液回流早期消肿。一般选择骨折后的7 ～ 14 d软组织肿胀消退后行手术治疗，可以有效降低皮肤坏死和感染的风险。
临时踝关节外固定架固定。中足部的固定可以防止旋前畸形。
确定性手术的最佳时机，软组织肿胀消退，皮肤开始出现褶皱。出血性水疱比非出血性谁疱更严重，可能是下方全层皮肤坏死的征象，手术入路将被迫调整。
植骨
一般Pilon骨折均伴有骨缺损，采用自体髂骨植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。早期植骨可以预防骨折延迟愈合，减少外翻的畸形愈合和骨不连的发生。通常采用取自体髂骨植骨，有利于骨折的早期愈合，不宜采用同种异体骨移植。
Pilon 骨折术后并发症及防治
感染等，晚期有骨折畸形愈合、延迟愈合及不愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等，若发生骨筋膜间室综合征，需行急诊切开减压手术。
（一）早期并发症的防治
胫骨 Pilon 骨折术后早期的并发症主要与软组织损伤的严重程度、手术时机、手术切口选择和手术熟练程度等有关。
（1）皮肤坏死
软组织条件未达到切开复位内固定术要求，致使局部皮肤张力过高，易导致皮肤坏死; 术中操作粗暴、双切口之间的距离过短，局部软组织血运破坏，亦可导致皮肤缺血坏死。
手术治疗时要细致地显露和保护软组织，有限剥离骨折块，尽量做到间接复位，切不可为了追求完美复位过多损伤软组织，以保证皮肤获得足够的血液供应。若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，局部植皮以覆盖创面，防止坏死加重和伤口感染。
（2）切口及深层组织感染
感染与局部软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。开放骨折彻底清创、保护软组织、缩短手术时间是避免感染的关键。
（1）术前排除患者局部或全身感染；
（2）术中严格按照无菌要求进行手术操作并尽可能地缩短手术时间，选择适用的内固定材料；
（3）术后充分引流，规范使用抗生素，可以降低感染发生率。若出现切口感染，可通过加强换药、
积极抗感染、必要时扩创等措施进行治疗; 若出现深部组织感染，则必须手术去除感染失活组织，联合使用抗生素抗感染治疗，必要时需取出内固定物。
（二）晚期并发症的防治
Pilon 骨折术后晚期并发症主要与骨折分型、骨折及关节面复位情况、内固定的可靠程度、术后功能锻炼效果等有关。
（1）骨折畸形愈合
骨折畸形愈合原因在于骨折复位不佳，固定不可靠或过早的拆除固定，不恰当的负重。准确复位骨折断端及关节面、充分植骨、选择合适而有效的内固定物、避免过早负重，可降低畸形愈合的发生率。
并非所有畸形都需要处理，畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理。畸形明显、影响踝关节功能者，需行矫正及踝关节融合术。
（2）骨折延迟愈合或不愈合
影响骨折愈合的因素有全身性因素和局部因素。全身性因素包括患者的代谢、营养、健康状况和活动情况。局部因素主要有软组织损伤程度、骨折部的血液供应、感染的影响、骨折端软组织嵌入及治疗方法的选择。
因此术中应尽可能少地剥离软组织，最大程度地降低延迟愈合及不愈合的发生率。骨折延迟愈合及不愈合出现后，治疗上需要去除骨折端的硬化骨、打通髓腔、对骨折进行良好的复位，选用合适的内固定材料稳定固定并行自体骨植骨。据文献报道自体骨髓干细胞移植治疗骨折骨不连是一种新的治疗骨不连的办法。
（3）关节僵硬
关节僵硬是一种既影响外观又影响功能的特殊关节畸形，又称“关节粘连”。关节固定时间过长会导致关节内纤维组织形成、关节周围软组织挛缩，使关节活动范围受到影响。
因此在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，早期功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。
因此，早期的功能锻炼可以防止关节内出血及渗出引起的粘连，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩，需要指出的是肢体功能锻炼要被动锻炼和主动锻炼相结合。关节僵硬轻症患者可采用局部按摩、理疗等方法治疗; 重症患者应行关节粘连松解术。
（4）创伤性关节炎
又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，是由创伤引起的以关节软骨退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。
因此，要求术者尽量解剖复位骨折、恢复胫骨远端关节面平整性，同时进行牢同内固定。若出现创伤性关节炎，可以通过口服非甾体类药物及理疗缓解症状。症状明显严重影响功能者，可早期行关节清理术、踝关节融合术等。
参考文献：
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[4]Pilon 骨折手术治疗进展 ，局解手术学杂志 J ＲEG ANAT OPEＲ SUＲG 2017，26( 7)