肠癌罕见ALK基因融合驱动的精准治疗策略
病人为中年的女性，横结肠溃疡型腺癌，部分为粘液性，侵犯肠壁浆膜层，肠旁淋巴结转移 ，双侧卵巢及子宫壁转移 ，累及双侧输尿管。
术后病理免疫组化为pMMR，无错配修复缺陷。
基因检测为MSS，TMB4.3Muts/Mb。TP53 C124Wfs*25 9.76%。SOX GCN 4.59。
临床医生根据基因检测的结果，认为是微卫星稳定型MSS，低TMB，PT53移码失活突变，不适合免疫治疗，只能选择标准的辅助化疗方案。复发后也只能选择化疗加贝伐的方案。
那我们能否从一堆被基因公司认为的意义未明的基因突变中找到有用的信息呢？仔细一找，还真是有。
在诸多的基因突变中，我们锁定SLC12A2-ALK基因融合。这是一个罕见的新的伴侣基因，在COMIC数据库中并没有记载，也未诸于报道 。
查询原始数据，发现本次的ALK融合保留了ALK的20-29号外显子，而ALK基因的功能区，编码激酶活性结构域的碱基都在19号外显子下游，因而可以认定这个ALK融合是致病性的驱动突变。
ALK最早是在间变性大细胞淋巴瘤（ALCL)的一个亚型中被发现的，因此定名为间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）。随后，在发现非小细胞肺癌中有ALK基因重排之前，在弥漫性大B细胞淋巴瘤和炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）中分别发现了有多种类型的ALK基因重排，至此证明ALK是强力致癌驱动基因。
ALK基因融合在结直肠癌中的发生比率为从0.2%-2.4%不等。与ROS1/NTRK融合一样，ALK基因融合是结直肠癌的不良预后因素。ALK融合患者具有较短的OS。与ALK野生型相比 ，OS为15.6个月vs33.7个月。（JNCI J Natl Cancer Inst (2017) 109(12): djx089）
有文献报道，IHC ALK阳性是预测克唑是否有效的标志。NGS示ALK融合，IHC ALK（-）者，克唑无效。因而还是建议做个IHC ALK蛋白表达 。
SMAD4 D355H被认为是一个致病突变，对肠癌来说是个不良的预后因素 。详细可参阅下面这篇文章 。
病人是术后需要辅助治疗。在肠癌中是否可以采取肺癌术后靶向维持的策略，在结直肠癌中并无数据，也缺乏大样本的研究。ALK融合，在肺癌中被称为钻石突变，很希望在肠癌中ALK融合也能被称为钻石融合，让ALK融合的肠癌获得较长的生存时间。
针对此病人，我认定SLC12A2-ALK融合为肠癌的驱动突变。鉴于ALK融合/SMAD4突变的肠癌病人化疗效果不佳，建议ALK抑制剂艾乐替尼口服，作为术后维持治疗方案。
患者的基因检测是在大公司做的，但并没有发现驱动突变。检测结果也曾由知乎大V分析过，一样的没有发现存在驱动突变。好在驱动突变终于被我找到了，也算是不埋没了这颗钻石。一句话，不迷信，不盲从。认真做人，踏实做事 。
期待能有更多的样本纳入研究 。