李心机:膈内拒痛非疼痛拒按

《伤寒论》关于结胸证的症状似仅描述为“按之痛”，“心下痛，按之石硬”，“从心下至少腹硬满而痛不可近”，“心下满而硬痛”。由此而产生了在《伤寒论》研究史上又一个令人困惑的问题：既称之结胸，为何没有胸胁症状，而仅是一些胃脘、腹部症状呢？

于是注家各尽其说。如汪琥云：“夫曰膈内，曰心中，曰心下，皆胸之分也，名曰结胸，其邪实陷于胃，胃中真气虚，斯阳邪从而陷入于胸，作结硬之形也。”尤在泾云：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。”汪琥把心下指认为胸，尤在泾把大陷胸汤之用直指为胃，历代注家均不得其解。

至近世，有研究者再次提出，结胸证结在何处？于是，有以胸概腹论者谓：“胸包括腹，所以从心下至少腹的症状，当然也就是胸的症状”；有以前后论胸腹者云：“人身后为背，身前为胸，所以胸自然而然地包括腹在内”；又有指胸为腹者曰：“结胸即是结腹”，云云。这些诠释都是为了曲意符合条文所表述的“心下痛，按之石硬”或“从心下至少腹硬满而痛不可近。”

注家们在解释第133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”时，把“悉具”理解为仅仅是上述之心腹硬痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡小有潮热等诸症悉具。这些解释的背谬之处，在于他们认为结胸证的主要症状全部是心下及腹部症状。而结胸证恰如同其命名，主要症状应当表现在胸胁部。

从仲景对本证的命名和对本证病机的表述，可以得出这样一个结论：结胸即胸结。胸不当结而结，所以痛、硬、满当自在其中。兹分述如下：

1．结胸证有胸痛症状。《伤寒论》第134条云：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛”。方有执把膈内拒痛讲成“拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒，而为痛也。”喻昌亦云：“膈中之气与外入之邪两相格斗，故为拒痛。”唐容川释之曰：“胸膈间为正气往来之路，为邪所入，正气拒之，则为拒痛。

今人所见的讲义，则把“膈内拒痛”讲成是“胸膈部疼痛拒按。”上述诸说，把“拒”或讲成格拒，或讲成拒按，实属谬误。

拒，推而向外之意。《韩非子·杨权》：“数披其木，无使木枝外拒。”注曰：“拒，谓枝之旁生者也。”在“膈内拒痛”中，拒，可训为支，可引申为撑、胀，拒痛即是表述由内向外的支痛、撑痛或胀痛。《素问·六元正纪大论》云：“厥阴所至，为支痛。”王冰注曰：“支，柱妨也。”柱通拄。拄妨，支撑也。《伤寒论》之拒痛，犹《六元正纪大论》之支痛。由此确定结胸证具有胸膈内支撑疼痛症状。

２．结胸证有胸胁坚硬症状。在《伤寒论》的另一个古老传本《金匮玉函经》中，大陷胸汤有二，除赵开美复刻宋本中的大陷胸汤之外，“又大陷胸汤方第五十五，桂枝四两，甘遂四两，大枣十二枚，栝蒌实一枚去皮，人参四两。”方后自注云：“胸中无坚勿服之。”《金匮玉函经》治热实结胸之二方均以甘遂为主药，驱水为治，可谓是仲景治热实结胸之一法两方。而一直未引起注家们注意的“胸中无坚勿服之”七个字，尽管是仲景警示用本方的禁忌，但更重要的是它提供了结胸证必有胸部板硬这一症状的确证。

３．结胸证有胸胁下满症状。第143条有云：“胸胁下满，如结胸状”。纵观第143条，妇人中风诸症，能够称得上“如结胸状”的症状，惟“胸胁下满”。又，本论第136条，“但结胸无大热者，此为水结在胸胁也”。由于结胸证的基本病机是“热入”，和“水结在胸胁”，所以，胸胁下满也是结胸证的必有症状。

４．《伤寒论》第340条云：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”“言我不结胸”是病人对自觉症状的陈述，自称不结胸。此处之“结胸”出自病人之口，既不可能是病名，也不可能是病机，而是言表症状。自称“不结胸”是病人陈述自身胸胁部不痛、不硬、不满。

综上所述，结胸即“胸结”。胸为清阳之所聚，《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”若热与水结于胸胁，最常见的症状莫过于胸胁痛、硬、满及短气躁烦，对此，仲景以结胸名之。“结胸”把胸部痛、硬、满诸症悉予涵括，而“心下痛，按之石硬”或“从心下至少腹硬满而痛不可近”，则只是结胸证的伴见症状。因此，结胸证是以胸胁部的痛、硬、满为主，上连及头项颈部，下累及心胃脘腹及少腹，其证可谓之急重，故仲景治以大陷胸汤之峻剂。