手把手教你解读超声心动图报告单
超声心动图是心血管专科最重要也是性价比最高的一项检查。在欧美一些国家心血管医生要求能独立操作超声心动图检查，目前我国大多数医院超声心动图由专业的心超医生来检查和发布报告。那么，作为临床医生应该如何正确判读一份超声心动图报告？
申请一份超声检查之前要尽可能将病人的主要病情和检查目的在申请单上书写清楚，一些罕见或复杂病例最好能做到当面沟通。
掌握超声心动图常用声窗和切面解剖是阅读超声心动图报告的基础，对超声成像基本原理的了解有利于正确理解和解读超声报告。
心超报告结构和各指标正常值
目前我国超声心动图报告格式尚未完全统一，但大体上都包括以下七个方面的内容（图 1-1）。
图 1-1 超声心电图报告格式示意图
1.M 超或二维超声对心脏和血管量化测量指标
M 超测量心脏和大血管常成人值参考值（表 1-1）。
表 1-1 成人 M 型超声心动图正常值参考：
二维超声测量心脏和大血管常成人值参考值（表 1-2）。
表 1-2 成人二维超声心动图正常值参考：
2. 心脏收缩功能的指标
这一部分是将前面 M 超或二维超声等方法测定的数值后通过软件处理，计算出反映心脏收缩功能的指标，各指标成人正常值范围（表 1-3）。
表 1-3 心脏收缩功能的常用指标
3. 重要或有诊断意义的超声切面截图展示
对于部分有临床意义的超声切面或彩色多普勒形态在报告中会截图供临床医生参考。
4. 以 M 超和二维超声为基础的心脏和大血管形态学描述
这部分对是对前面 M 超或 B 超测定的量化指标结果做出评价性描述，如主、肺动脉内径是否增宽，心腔是否扩大等，同时更着重于那些不能用具体数值来量化的心脏解剖形态学描述，如房间隔、室间隔是否有缺损；瓣膜是否有粘连、增厚；各瓣膜开放是否受限、回声是否增强、形态是否正常等。
5. 以多普勒超声为基础的检查指标
这部分一般包括：彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging,CDFI）、频谱多普勒成像、组织多普勒成像 (doppler tissue image,DTI )，三大指标。其中频谱多普勒成像视不同要求可采用脉冲多普勒（pulsed wave doppler, PWD）或连续多普勒（continuous wave doppler, CWD）两种方法，前者更常用。
（1）CDFI 观测瓣膜反流程度
CDFI 显示经二尖瓣口至左房侧以蓝色为主的反流束，将二尖瓣口到左房底部距离分为四等分，根据返流束到达部位 I、II、III、IV 度反流，这是临床上简便的半定量的划分方法。对于各瓣膜也可各根据反流数的面积或长度对反流程度进行划分（表 1-4）。
表 1-4 各瓣膜反流程度与流束面积对应关系
（2）PWD 测量各瓣膜口血流速度，压力差
正常成人二尖瓣口峰值流速 60-130 cm/s，二尖瓣口面积 4-6 cm2，二尖瓣狭频谱多普勒在二尖瓣口测量的峰值流速及换算后的跨瓣压差及瓣口面积的对应关系如表 1-5 所示。
表 1-5 二尖瓣脉冲多普勒测量指标
正常成人主动脉瓣口峰值流速 100-170 cm/s，主动脉瓣口面积大于 3 cm2，主动脉瓣狭频谱多普勒在主动脉口测量的峰值流速及换算后的跨瓣压差及瓣口面积的对应关系如表 1-6 所示。
表 1-6 主动脉瓣脉冲多普勒测量指标
肺动脉收缩压如果采用 PWD 测量肺动脉口血流速度，进一步换算成肺动脉压差误差较大，一般通过 PWD 测量三尖瓣口血流反流速度换算成三尖瓣跨瓣压，肺动脉压 = 三尖瓣跨瓣压+右房压。右房压可根据右房大小估测，右房轻度扩大为 5 mmHg、中度扩大为 10 mmHg、重度扩大为 15 mmHg，通过这种间接方法估算肺动脉收缩压较为准确。肺动脉高压 (pulmonary hypertension,PH) 诊断标准为： 静息心导管检查肺动脉平均压＞25 mmHg，肺动脉收缩压＞30 mmHg（目前肺动脉高压指南建议采用平均压作为诊断标准）。超声心动图具有简单无创的特定，可作为临床诊断参考，其诊断标准要比心导管法高 10 mmHg，按肺动脉收缩压对 PH 分级：轻度：30-50 mmHg；中度：50-70 mmHg；重度：>70 mmHg。超声的评估仅作为临床肺动脉高压筛查和疗效评定依据，不作为确诊依据。
PWD 测量左室舒张早期血流速度 E 峰和左室舒张晚期血流速度 A 峰及 E 峰最高点到 E 峰结束的时间 DT，可用于评价左室舒张功能。正常人 E/A>1, 且 DT<220ms，EA＜1 提示有可能有舒张功能受损，具体解读见心功能指标的解读部分。
（3）TDI 测量评价心脏舒张功能
近年研究发现采用 TDI 对于评价心脏舒张功能更为准确，具体解读见心功能指标的解读部分。
6. 通过 M 超或 B 超测量后的室壁运动分析
见后文冠心病与超声心动图解读部分。
7. 心超的结论报告
临床医生要注意一点，心超的建议和结论报告不是最终的临床诊断，最终的临床诊断要结合患者具体病情、临床表现、其它实验室检查综合判定。比如在心超报告中左室功能受损，能不能诊断舒张性心衰要结合患者临床表现、BNP 等指标综合判定。
心脏收缩和舒张功能指标的临床解读
心血管病的诊断一般包括病因诊断、病理诊断、病理生理诊断和心功能诊断四部分，因而对心功能的评价是临床工作的一个重要的组成部分。它不仅能评估患者目前的病情，而且对疗效评定、疾病的转归、预后的判定均有重要的临床价值。心功能评价指标主要包括左室收缩和舒张功能评价。
1． 左室收缩功能评价
超声心动图发展过程中先后有众多的指标用于评估左室收缩功能，如左室压力上升最大速率、二尖瓣环缩短速度、收缩期室壁应力、收缩期最大弹性模量、主动脉血流积分、射血前期/射血期时间比、左室短轴缩短分数、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF），而最为常用、最重要的指标是 LVEF。
（1）LVEF 测定方法和临床应用
LVEF：每个心动周期从左室泵出的血液占左心室舒张末期容积的比例。左室射血分数（%）=[（舒张末容积—收缩末容积）/舒张末容积]×100%。因此为了计算 LVEF 首先要测量左室舒张末容积和收缩末容积这两个指标。超声心动图检查发展历程中先后有多种方法用于测量这两个指标计算 LVEF，这些方法各有其优缺点。M 超 Teichholz 法和二维超声双尖 Simpson 法在临床中最为常用。
M 超 Teichholz 法：二维超声引导定出 M 超取样线位置，在心动周期中测量左室舒张末内径（left ventricular end diastolic dimension ，LVDd）和左室收缩末内径（left ventricular end-systolic dimension，LVDs），代入校正的立方体公式 V = 7/(2.4+D)πD3（这个公式是将左室容积想象成一个近似的椭球体），分别计算出左室舒张末容积和收缩末容积，然后算出 LVEF（图 2-1）。
这种方法的优点就是测量方便省时，目前仍是常用的测量方法之一。但是这个方法的缺点也是显而易见的。首先在心衰病人中左室舒张末形态已经接近球形用近似的椭球体公式计算存在误差；而对于有室壁瘤形成的病人这个方法是无法测量室壁瘤这一部分额外体积，其次对于有节段性运动障碍的病人也无法准确估算出左室收缩末容积，所以 M 超测量法一般用于健康病人评估左室射血功能。
图 2-1 M 超测量法测量 EF 值原理示意图
双尖 Simpson 法：在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心内膜界限，同时测定心腔长度 L（从二尖瓣环平面到心尖部长度），电脑自动代入计算公式算出左室舒张末和收缩末容积，计算 EF 值（图 2-2）。这个公式比较复杂由电脑自动计算故不再详细展开。我们可以简单这样理解，把不规则左心腔想象成一个土豆，把土豆切成相等厚度切片，计算出每一个切片的体积然后相加就是整个土豆的体积。
双尖 Simpson 法的优点是它不管左室腔是什么样几何形状均适用，可以计算各种不规则形状左室心腔，对心衰、左室壁运动障碍、室壁瘤等情况拟合度较好，但缺点测量时间较长，且心内膜界限有时显示的不是十分清楚，对超声操作者的操作熟练程度和个人经验有一定要求。为了解决这些问题软件工程师又进一步设定出电脑自动勾画心内膜界面、自然组织谐波显像技术、超声造影剂心内膜界对比技术使 EF 值测量更加快速和准确。目前欧美心衰指南均推荐双尖 Simpson 法测量 EF 值。
图 2-2 双尖 Simpson 法测量 EF 值原理示意图
（2）EF 值与心功能
对于临床医生来说仅仅了解 EF 值的测量方法和正常值是不够的，还要根据具体临床情况加以解读。
如果一个患者有严重主动脉瓣反流、二尖瓣反流、室间隔缺损它所射出的血并不一定都能进入体循环，它的 EF 值不代表他的有效射血分数。而一些严重贫血的患者由于单位容积血液携氧量下降，即使有效射血分数正常也会导致重要脏器灌注不足引起心衰。
部分肥厚型心肌病，高血压性心脏病，缩窄性心包炎病人因为左室舒张功能下降导致左室充盈受阻，即使 EF 值正常，但其每搏输出量和每分钟心输出量是下降的，临床上称为射血分数保留的心衰。
上述的这些情况都会出现 EF 值正常但患者有心衰临床症状，临床医生应该辩证分析，而不是仅仅考虑是超声心动图检查的错误。
（3）EF 值和慢性心功能不全分级的关系
部分学者认为心功能 I 级：EF 值 50-60%；心功能 II 级：EF 值 40-50%；心功能 III 级：EF 值 30-40%；心功能 IV 级：EF 值小于 30%。临床上还有一些 BNP 值和 EF 值相关关系，六分钟步行试验距离和 EF 值相关关系，但是最终发现它们之间相关性并不太好。
2012 年 ESC 心衰指南认为 6 分钟步行试验、运动平板试验、NHYA 心功能分级所代表运动能力其核心是峰值氧耗量，其与 EF、BNP 等所代表静息血流动力学测量指标之间的相关性较差。另一方面，制定于 1928 年的 NHYA 心功能分级虽然在临床上广为使用，但其判定标准受主观因素影响明显，同时心功能 II 与 III 级界定标准较为模糊也进一步造成它与 EF 值之间对应关系较差。所以 EF 值和 NHYA 心功能分级仅仅只能做个大概参考。
目前 EF 值低于 50% 代表心功能受损，EF 值低于 30% 代表心功能严重受损的提法在临床实践上是可以接受的。近年欧美指南将慢性心功能不全划分为 A、B、C、D 四级较为合理，应推广使用。
2．左室舒张功能评价指标
近年来随着舒张性心衰研究的不断深入，左室舒张功能评价指标越来越受到重视。临床很多疾病如肥厚型心肌病、高血压性心脏病、缺血性心肌病等在心脏收缩功能受损之前往往就已经出现心脏舒张功能受损。部分病人由于舒张功能受损导致舒张末容积下降进而引起每博输出量和每分钟心输出量下降引起心衰症状，这一部分有心衰症状和体征但 EF 值正常的心衰称为射血分数保留的心衰，既往也称为舒张性心衰。常用的心脏舒张功能的评价指标有二尖瓣多普勒超声指标 E/E'、E/A、DT，肺静脉多普勒超声指标 S/D。
如图 A 将超声采样容积位于跨二尖瓣的血流处，可测得左室舒张早期血流 E 峰和左室舒张晚期血流 A 峰，DT 代表 E 峰最高点到 E 峰结束的时间。如图 B 将超声采样容积位于二尖瓣环处，可测得二尖瓣环根部舒张早期峰值速度 Ea（也称 Em、E’）, 二尖瓣环根部舒张晚期峰值速度 Aa，二尖瓣根部环收缩期峰值速度 Sa（图 2-3）。
图 2-3 左室舒张功能指标超声测量方法示意图
在早期常用 E/A 比值来评价左室舒张功能。正常人 E/A>1, 且 DT<220ms。但由于 E/A 受很多因素影响，有时会出现伪正常化，即 E/A>1 但仍有可能有舒张功能受损，所以通常要结合 DT 值和肺静脉血流频谱 S/D 综合判定左室舒张功能。近年研究发现 E/E』 指标在评价左室舒张功能比较特异，当 E/E' >15 提示左室舒张功能受损，E/E' <8 提示左室舒张功能正常，E/E’介于 8 到 15 之间可结合 E/A、DT、S/D 等指标综合判定（图 2-4）。
图 2-4 射血分数保留的心衰（舒张性心衰）诊断简易流程图
附： 心脏超声报告的中英文对照表
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参考文献
1. 王新房. 超声心动图学. 第 4 版. 北京: 人民卫生出版社,2009.
2. 刘延玲, 熊鉴然. 临床超声心动图学. 第 3 版. 北京: 科学版社,2015.
3. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation, 1997,95(6): 1686-744.
4. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol, 2003, 42(5): 954-70.
5. 中华医学会超声医学分会超声心动学组. 中国心血管超声造影检查专家共识. 中华超声影像学杂志, 2016, 25(4): 277-293.
6. 张贵灿. 现代超声心动图学一基础与临床. 第 1 版. 福州：福建科技出版社, 2003.
7. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004, 25(24): 2243-2278.
8. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识. 中华心血管病杂志, 2007, 35(11): 979-987.
9. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013,127(4): e362-425.
10. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37(3): 267-315.
11. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation, 2013,128(16): 1810-52.
12. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014. 中华心血管病杂志,2014, 42(2): 98-122.
13. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2012, 33(14): 1787-1847.