王任之肝病之所见
新安王氏医学 王任之 肝病特色治疗
1 新安王氏医学第六代传人王任之
在风景秀丽的黄山脚下，新安江畔，坐落着一座历史文化名城歙县。歙县为古徽州的府治所在，自宋元以来，在这个峰峦叠嶂、山清水秀、人杰地灵的地域文风昌盛，名医辈出，至明清名震全国，形成了一支有着明显地域文化特征的医学流派，史称“新安医学”。王任之便是出身在这样一个中医世家，高祖王学健师从名医程有功，学有所成，名著浙皖赣。曾祖王心如，祖父王养涵，伯父王仲奇，父亲王殿人均为新安名医，明国版歙县志称之为新安王氏医学王任之先生便是王氏医学的第六代传人，他秉承家学，推陈出新，在半个多世纪的医疗实践中，总结出了一些具体的临床方法，特别是对于中风、骨质增生、肝炎、肾病等的研究卓有成效，治验显著。
2 中医对肝病的认识
2.1中医治疗肝病源远流长
中医肝病是指肝（包括胆）的生理功能失调及肝胆经络病理变化所表现出的一切病症的总称。虽然中医并无病毒性肝炎之类病名，但中医治疗肝病已有几千年历史。中医文献中依其病变特点而分属于“黄疸”、“胁痛”、“肝郁”、“成积”、“鼓胀”等方面。下面以胁痛举例，《医宗金鉴》言“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”，胁，在中医是指侧胸部，为腋下至肋骨尽端的总称。有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确提出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问.脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”在《素问.刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，不得安卧”的记载，此外，《灵枢》篇云：“胆，是少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明胆腑病变亦能导致胁痛。后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。《诸病源候论》指出胁痛的发病脏腑主要与肝胆肾相关；严用和《济生方》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致；《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳关系密切，并将胁痛分为外感和内伤两类，后世医家在此基础上对胁痛的各个方面都有了一定的认识。
胁痛、黄疸、臌胀、积聚等都首见于《内经》，后世医家在经典理论的指导下结合临床实践的不断积累，从而使得肝病治疗无论在病因病机，还是在防治方法上都得到极大地充实和发展。
2.2肝病责之于气血失和
古人把肝脏称之为“阴尽阳生”之脏，其条达之性，主疏泄，其体属阴，而又藏血，其用属阳，故有“肝体阴而用阳”之说。疏泄与藏血之间有密切的关系，肝的疏泄和藏血是相辅相成，相互为用。疏泄关系到人体气机的调畅，而藏血关系到血的贮藏和调节，故二者密切的关系就体现在气和血的和调。肝疏泄功能正常，气机调畅，血运通达，藏血才有保障，而藏血正常，则发挥血的濡养作用，不使肝气亢逆，才能保证全身气机调畅。
肝的疏泄失常，动态多端，可郁于本经，上扰头目，或挟湿热、寒邪下迫肝脉，也可横乘脾胃或流窜肝络，总之以气机郁滞最为常见。肝气郁易化火，成肝气、肝火、肝风等相。气病必及血，所以在肝病发展过程中，肝气郁结可致血行不畅，进而形成瘀血。因此肝病常表现为气血失和的症状。
2.3肝病易传他脏
肝在生理功能及经络络属上，肝与脾胃、肺、肾等脏腑密切相关，所以肝病最易上侮肺金，中乘脾胃，下竭肾阴，上逆冲心，旁及胆腑。在五行相生相克的关系中，心肝肾相互影响，相生关系传变，在脏气太过方面，包括母病及子（肝火引动心火）和子病犯母（肝火灼伤肾阴）两类病症；在脏气不足方面，包括母不生子（肝血虚不能养心）和子盗母气（肝阴虚损及肾阴）。相克关系传变，在脏气太过方面，包括相乘（肝气横逆脾胃）与相侮（肝火犯肺）两类病变；在脏气不足方面，也包括相乘与相侮两个方面。其中尤以肝病及脾为多见。
《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，主从饮食、体力、精神以及大便等方面分辨脾胃虚实，随时注意采用肝病先实脾的方法调理中焦脾胃之气，使脾胃健旺之后，便可抵御肝气的克犯，化生气血，提高抗病促愈能力；同时运化水湿，使缠绵之邪得以清除，客观上起到扶正祛邪的作用，由此看来，治疗肝病的同时顾护脾胃也是非常重要的。
3王老之肝病特色疗法
王老早年师从伯父王仲奇，对叶天士、王仲奇多有效法。叶天士在清热利湿治疗黄疸方面也提出了独特的见解，在他的病案中，应用较多的是淡渗利湿、清热化湿、消食和中之药，按照出现的次数前八位分别为：茯苓、谷麦芽、广皮、茵陈、大豆黄卷、米仁、丹皮、白术。叶氏在积聚，黄疸，胁痛方面提出了“辛温入血络”治之的观点，尤喜用旋复花汤，王仲奇也受其影响，喜用辛味旋复花取其辛能入络，重视对脾胃的调养。王老也受其影响，在治疗肝肾阴虚肝腹水的病上，运用一贯煎变换化裁，成效显著。但王老在继承的基础上还形成了自己的一套完备的肝病治疗体系。下面就从几方面介绍王老肝病的特色治疗。
一、辨病为经 辨证为纬 辨证依然是传统中医阶段规律性的一个概念，而这里的辨病则不是传统中医学上的概念，它是指现代医学对肝病的认识以及现代中药药理学的见地进行治疗。王老一生诊治的病人不可计数，用药也是不尽相同，但是王老用药也一直以辩证与辨病相结合的思想为纲。如在肝病治疗方面，中医在治疗对肝病的认识与治疗也是源远流长，中医对于肝病治疗已经形成了其独到的治疗方法，但是由于分属于不同病症中，故在肝病治疗方面尚未形成一个较完整的理论治疗体系。故传统中医一般在分析肝病时，大多注意其病变的某一方面，而忽略肝病在整休上的发病规律。王老根据现代医学对疾病发展规律的认识，以现代医学的认识为经，以中医辨证为纬，综合判断，针对治疗，重视从整体角度来分析肝病不同阶段、不同类型的病机特点，随时注意把握阶段性及其相互联系和转化的规律。
2、气血为纲 兼挟多症
根据中医传统观点，肝病主要症状多表现在气血失和方面，因此王老治疗肝病以气血为纲，兼挟多症。气分阶段，肝气不得疏泄，出现胸胁苦满、嗳气、不欲饮食等症。肝郁甚，亦会出现小腹胀满，心下痞闷等症。若肝气郁久可生火热，可见心烦易怒，小便短。火动生湿，则又可见周身疲倦，四肢无力，头晕，呕逆等症，治疗当行气解郁，条达肝气为主。血分阶段，叶天士论曰：新病在经，久病入络，故气分不解，便可转入血分，而致肝的血脉郁滞，因而出现气滞血瘀的症状。表现为胁痛如刺、舌边紫暗，重者见肝脾肿大、疼痛不行，其人色黧黑，脘腹胀满、小便不利，治疗当养肝解郁。
肝病，王老在中医辨证与辨病的思想的指导下根据肝病以肝体肝用的病变为基本病理表现，在治疗方面，重视气血的调和，防止传变其他脏腑（主要指脾胃），再针对治疗其他的兼挟症。具体治疗可分为以下两类：一、气分：行气解郁、顾护脾胃配伍清热解毒或是清热祛湿类。二、血分：活血化瘀顾护脾胃配伍补益肝肾或是利尿逐水，消积化石类。
清热化湿类：清热化湿则应根据湿热的偏重而分主次.热重于湿者，主以苦寒清热而化湿，从茵陈蒿汤化裁.常用药物有：茵陈、败酱草、龙胆草、蒲公英、连翘、垂盆草等。湿重于热者，主以芳化淡渗，利湿清热，从茵陈五苓散化裁。常用药物有;茵陈、佩兰、川朴、苍术、沿石、篇蓄、风尾草、白茅根、泽泻等。湿热并重者，则并行清热化湿，着垂迭用既化湿又能清热的药物。王师在该阶段中，对淡渗利湿之法每为习用。这是因为涅性缠绵，当湿热交遏时，倘若单独清热，非但热邪难去，而且湿恋过久，苦寒过用反致伤阳，所以只有通过化湿以清热。化湿诸法中，淡渗之法祛邪最效。淡渗利尿不仅给湿邪以出路，而且热随湿去，对于退黄亦起到重要作用。古人有谓“治湿不利小便，非其治也”，正指此而言。
行气活血类：因血分以肝区疼痛和脾肿大为特征，而且气滞与血瘀往往同时并见，所以王师主从叶氏络病治法及丹溪越鞠丸、王清任隔下逐癖汤、《金匮要略》鳖甲煎丸等方化裁常用药物如:漂苍术、制香附、六神曲、归尾、丹参、广郁金、片姜黄、五灵脂等。气滞较甚者，加青皮、枳壳、川朴之类；血痢较甚者，加鳖甲、红花、莪术、三棱、平地木、石见穿之类。总之，通过理气活血，以求逐步改善肝脏的血液循环。
顾护脾胃类：王老根据《金匮》中肝病易传脾胃的理论，在治疗肝病的同时也极重视对脾胃的保护，具体常用药物有：陈皮、川朴、炒谷芽、蒲公英、佛手柑、砂仁等和胃理气之品;生白术、茯苓、桂枝、天仙藤、白扁豆、鸡内金、生苗仁、淮山药等健脾化湿之品。
补益肝肾类：王师主以魏玉磺一贯煎化裁.常用药物有：干地黄、甘枸杞子、制黄精、女贞子、川楝子、炒玄胡索、佛手柑等。若阴虚而有内热者，复加丹皮、山桅、黄芩、青篙之类。通过滋养肝肾之阴，以帮助恢复肝的疏泄功能。
三、 病证结合 中西互参
肝病的治疗主要是根据临床所见辨证分析，同时需要参考现代医学的物理捡查和化验检查，以判断病情活动和稳定程度，检验治疗效果.但临床上有时物理和化验检查已确诊为肝炎，而病人却无任何症状和脉舌异常可辨；有时在治疗过程中，患者自觉症状好转，而肝功能化验却仍然异常，无法应用辨证分型，因此需要针对各项指标来处方用药.王师在治疗中根据中医理论，结合自己长期的临床经验，参考现代医药学研究成果，寻找出一些行之有效的方法和药物，主要的有如下几方面：
1.降血清谷丙转氨酶常选用柴胡配廿草(柴甘合剂)、龙胆草配白芍或虎杖、垂盆草、连翘、郁金、枸杞、北五味子等，并配以清热化湿之法。
2.降黄疸指数常选用茵陈、败酱草、金钱草、片姜黄、广郁金、炒茜根等，并适当配合疏肝利胆以及淡渗利水之品。
3.纠絮浊试验阳性常用黛矾散(青黛、明矾)、败酱草、茵陈、郁金等。
4.纠蛋白倒置王师认为临床上有不少肝炎患者在出现白蛋白与球蛋白比例倒置的同时，大多兼有肝肾之阴不足的证候，因此治疗常用干地黄、制黄精、甘枸杞、女贞子、鳌甲、郁金等，主以滋养肝肾之阴为法.。
5.乙型肝炎表面抗原转阴目前临床上尚无肯定有效疗法。王师在注意吸取民间单验方的基础上结合自己临床体会，逐步摸索，筛选出如下几味中草药，即马鞭草、小青草、马兰、釜蟆菊、龙葵、虎杖等清热化湿解毒之品。
6.纠血小板偏低王师认为血小板偏低现象与肝病传脾、脾失统摄或血脉癖阻、血不循经有关，因此治疗时主以健脾益气摄血或祛瘀活血止血为法，同时配合升提血小板的药物，常用者如景天三七、摩莱卷柏、仙鹤草、白及、炒大小蓟、土大黄等。
7.纠白细胞偏低王师认为白细胞偏低可能在于肝病传脾之后，气血化生不足所致，因此治疗时重在改善脾胃功能，同时加用升提白细胞的药物，如鸡血藤、生白术、补骨脂、五灵脂、鳖甲、丹参、甘枸杞、女贞子等。
四、 注重临床经验 重视单验方
他要求中青年医生不要迷信什么名医专家经验，而要注意做学问和总结经验。他常说：“我没有什么祖传秘方，也没有什么宝贵经验，临床上有些体会，多是从别人那里承袭来的。一是多注意书籍报刊上的报道，二是留心群众口头述说的实践经验，然后在临床上加以观察，看他究竟在哪些方面起作用，总是在继承的基础上有所发展的。”“治疗乙肝降HAA的三味药（马鞭草、马兰、小青草），我何尝能想到将它们凑到一起呢？只是有人告诉我这样一个单方，患肝炎的病人吃了这个单方肝区感到舒服，我就拿来用在自己的处方中，进而发现这三味药还具有抗乙肝，是奥抗转阴的效果”。
4 结语
以上我们就王师治肝病的经验作了粗略的总结可以看出，在对肝病病机的认识上，王老注意从阶段性的角度去分析，把握阶段性的转化规律，这种辨证方法，较之目前临床上只把肝病分成若干型，而对于它们之间有什么关系、如何进行转化的、有什么规律等都不很清楚的辨证方法，显然是一个进步。在肝病的治疗上，王老确立以气血为纲的治疗原则，兼挟多症，整体规律与环节用药相结合，使肝病治疗取得了很好的疗效。
在中医经典理论的指导下，将后世医家的发挥之辞和所创立的方子，以及现代医学有关疾病产生的症状综合起来进行分析，在从而肝病方面，王老有其独特的临床理论与治疗方法，这也体现了他的“中医现代化，西医中国化”的观点。中西合参，不受传统的认识所约束，大胆创新，因而能够处理各种不同特点的肝病，取得满意疗效。在立方遣药方面，王师能融传统治法、民间经验、现代药研资料三者为一体，善用古方但不为所泥，对于民间经验和药研资料也并不盲目接受，而是通过白己的临床实践，反复验证和筛选，因此选方不以罕见邀功，用药不以量重取胜，力求至精至专，有的放矢，体现出辨证深得要领，立法吻合病机，方药切中病情的特点。