从《痢疾明辨》探析龙砂医家吴士瑛五运六气临证经验
从《痢疾明辨》探析龙砂医家吴士瑛五运六气临证经验
陶国水1,2，顾植山1,2，陆曙1,2
（1无锡市龙砂医学流派研究院，无锡 214071；
2南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214071）
刊于中华中医药杂志(原中国医药学报)2021年5月第36卷第5期
摘要：龙砂医家吴士瑛重视五运六气理论临床运用，诊治痢疾以“开阖枢”三阴三阳立论。《痢疾明辨》一书，以六经统论痢疾，列秋燥、邪陷、时疫、滑脱四纲，遵《素问·五常政大论》“必先岁气，无伐天和”之训，结合五运六气论治痢疾，主张“论秋燥亦因岁气盛衰”，据岁运产后痢不禁黄芩、白芍，卓有见地。
国医大师朱良春曾言：“中华医药，博大精深，流派纷呈，各具优势，锡澄毗邻，钟灵毓秀，龙砂医派，杏苑崛起，经方膏方，五运六气，岐黄万代，懿欤盛哉”。重视五运六气的临床运用是龙砂医学流派的一大特色，历代龙砂名医对五运六气理论的研究和应用著述颇丰。
吴士瑛，字甫恬，号葫芦山人，又号子虚子，江阴华墅人，精通《黄帝内经》，为清代著名龙砂医家，著有《痢疾明辨》一卷。“其大旨以南阳《伤寒论》六经为主，中分邪陷（外感六经陷下之邪）秋燥及时毒（即疫痢）、滑脱四门”，以“开阖枢”三阴三阳立论，参合《黄帝内经》五运六气学说，“实为痢证特开生面，并能阐发《伤寒论》之精义”。今初探其学术经验如下。
以六经统论痢疾
柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。龙砂医家柳宝诒《温热逢源》强调“伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉”。
张仲景《伤寒论》六经辨证实质就是以六气为标准的辨证法则，亦可称六气辨证。《伤寒论》不是简单的辨证论治，而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病，确定病在三阴三阳的何经，所谓“六经钤百病”。
吴士瑛论治痢疾，本于“六经”分证，其自序言：“古之医书每以脏病、内伤下痢混同论治，执死法者，滞而不圆，拘古法者，泥而不变，爰著痢疾之明辨，分六经，列四纲，箝种种见证，以及妇女胎产”，“凡例五则”言：“痢疾由暑、湿、热三气，人均知之，及至治病，不分虚实，不明表里，不辨用药，乱杂无章，胸中全无把握，故首列六经辨证，以资考证明乎此则伤寒六经亦贯串矣”。《痢疾明辨·箝六经表里阴阳虚实寒热乃治痢要诀》篇指出：“凡病必先辨六经，一切外感内伤，不能舍六经而为治，痢疾何独不然”。
《伤寒论》六经传变规律，应用了五运六气中的“标本中气”及其从化规律。《素问·至真要大论》指出：“六气标本，所从不同”，少阴君火，本火而六气为阴，标本异气，则从本或从标，临床有寒化证与热化证之别，故吴士瑛《痢疾明辨·箝六经表里阴阳虚实寒热乃治痢要诀》篇遵此规律，“少阴经有寒证、有热证，热则'黄连阿胶汤’、'猪肤汤’，寒则'桃花汤’、'真武汤’、'四逆’辈”。
从伏邪论治痢疾
伏邪学说，肇起《黄帝内经》，《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”，《素问·金匮真言论》言：“藏于精者，春不病温”，《素问遗篇·本病论》“三年化疫”理论，从运气学说加以实践，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，为伏邪理论的具体运用提供了依据。此后，代有医家发挥，清代刘吉人《伏邪新书》把“邪”的概念由“伏寒”扩大为“六淫伏邪”。
《痢疾明辨·痢不独湿热》篇载：“经云：春伤于风，夏生飧泄，此因风之伏气至夏始发也，又饮食不节，起居不时者阴受之，阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。常恣纵口腹，肥甘浓厚，伤及肠胃，或多食瓜果，阳气被抑，反受生冷之害；须知肠胃一伤，不能转化精微，传送糟粕，壮者气行则已，弱者着而为病，蓄积停滞而为痢矣……故古法清热导滞方中，必用辛温药味为反佐，如'洁古芍药汤’之肉桂，'泻心汤’之干姜，皆先正法程也”。
吴士瑛认为“春风伏气，至夏肠澼，亦是下陷，'活人败毒散’亦对症之妙法也”。活人败毒散一方，清代吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》引胡天锡曰：“非其时而有其气，惟气血两虚之人受之。寒客营而风客卫，不可用峻剂，故稍从其轻者，此羌活汤，败毒散所由立也”，该方扶正祛邪兼行。可见吴士瑛对伏邪理论的运用与《素问遗篇》意合。
以岁气论治痢疾
《素问·天元纪大论》说：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”。古人把天地之间的四时六气与人体内部的五脏活动联成一体。《黄帝内经》强调临床“必先岁气，无伐天和”、“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”，《痢疾明辨》多篇直引岁运、司天在泉对发病的影响。
1、以“主气”论秋燥痢
吴士瑛在“秋燥”纲中引喻嘉言论述，“秋燥者，火之余气也，湿之复气也。其时大火西流，燥气盛行，故痢每甚”。在“四之气”“五之气”之间，主气太阴湿土、阳明燥金时段，“因湿热最伤肺气，肺气不肯受邪，传之于腑，肺火郁于大肠，其腹痛甚，所下皆赤白脓血粘稠，其症甚重，阴虚者尤多患之”。并举《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“下利肺痛，紫参汤主之”论之曰：“'肺痛’者，非肺痛也，肺气下郁于大肠故痛也，宜用桔梗以开之，苦寒以化之，滋阴以润之，《金匮》主'紫参汤’，紫参不知何物，张璐以紫菀代之，亦是开泄之义。此症忌用'败毒散’，以风药多燥也；忌大下，阴虚者下之复伤其阴也；忌补气，气愈滞则燥愈甚也”。
吴士瑛尝用黄连阿胶汤加桔梗，多效，并感慨每见此症，夭枉者甚多，赞同喻嘉言“水出高源，肺气清则小便自行，肺与大肠为表里，大肠之热，皆因肺热所积，尤宜用辛凉之药，清化肺源，况肠胃有病，其所关全在乎肺”，认为“嘉言此论，即秋燥之根本，予所见患此者多极，医者不识，故及之”。后附“秋燥痢医案”：“治尹山令弟，秋燥下痢，腹痛异常，赤冻有血，医进'败毒散’及辛温燥剂，症反增重，舌红口燥，避出无度。延予诊，脉涩数，进黄连阿胶汤加桔梗、荷叶、白粳米汤，并进两剂，痢减半，再将前方去桔梗，加'益元散’、炒银花、知母，三服而愈”。
2、论秋燥因岁气盛衰
有关运气变化对疾病发病的影响，吴士瑛在书中专列《论秋燥亦因岁气盛衰》篇，引证龙砂医家孙御千医案“乾隆戊子，少阴君火司令，小满后夹三伏之气，正属主气，客气亦属君火加临，二阴盘旋太虚，风火自出，日日风火亢旱，自春至秋，逢风熄之日则炎热异常。立秋后上自湖广，下至江浙，皆疫痢，色赤或五色相兼杂。虚者受之，必噤口而入脏肢冷，五六日告毙矣，轻者由赤转白乃愈，疟疾绝少”，在治疗上“本年治痢，以肝为刚脏，宜制以柔，用阿胶、白芍；胃为阳土，喜通恶塞，用人参、茯苓、甘草、陈皮，通补胃阴；荷叶升清，陈皮理气，银花清少阴君火而解毒，加槟榔汁以疏通肠中之壅”，本案龙砂运气大家姜健参与会诊：“同姜体乾酌定，无不应手取效”，《龙砂八家医案·孙御千先生方案》亦有载。
从运气角度分析，乾隆戊子，即1768年，该年少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太徵火运，岁火太过，三之气，主位太徴火，客气少阴火，中见火运，气与运符，天政布，大火行，寒气时至，寒热更作，治疗上“宜调少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以酸收之”，所以用阿胶、白芍以及清少阴君火之品奏功。
此外，吴士瑛于“秋燥痢医案”中载治尹山令弟秋燥下痢，案末特写明“时道光庚子秋也”。道光庚子，即1840年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太商金运，岁金太过，与戊子年司天在泉相同，故吴士瑛用黄连阿胶汤能收效，乃直接着眼“宜调少阴之客”。
3、据岁运产后痢不禁黄芩、白芍
针对医家拘于产后患痢，忌苦寒，吴士瑛列《产后痢》篇阐述己意，“胎前患痢，治不得法，多致伤胎，无论小产、正产，邪未尽而延至产后者，即谓之产后痢。此极重之症也，古人谓之七日死。张路玉以'伏龙肝汤、丸’用之于湿热已消，但见稀水、薄粪而无实火者，诚然有效。若湿热之邪未清，舌红或黄，唇燥口渴，腹痛，后窘迫者，均非所宜。每见医家治此症，不肯用苦寒药，张氏三禁之论，又据丹溪产后不用白芍之说，不肯用黄芩、白芍，病者烦躁不安，扬手掷足而毙者，深为惨伤”。
吴士瑛指出：“余自庚子年至今常用黄连阿胶汤、黄芩汤、泻心汤，皆应手取效，是知湿火下陷，万不可用温燥也。又有并非胎前下痢，产后复数日下痢者，亦如上法，切勿用温燥之剂；均宜明辨六经、表里、寒热、阴阳、虚实八字而治之万无失”。
前已论及，庚子年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太商金运，岁金太过，根据运气理论有燥、火。芍药，气味苦平，《本草崇原》载：“初之气，厥阴风木；二之气，少阴君火。芍药春生红芽，禀厥阴木气而治肝。花开三四月间，禀少阴火气而治心。炎上作苦，得少阴君火之气化，故气味苦平。风木之邪，伤其中土，致脾络不能从经脉而外行，则腹痛。芍药疏通经脉，则邪气在腹而痛者，可治也”。黄芩，龙砂医家姚球所著《本草经解要》载其气平味苦，禀天秋凉之金气，入手太阴肺经，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，诸热之主也。脾为太阴湿土，肺亦太阴，“肺与大肠为表里，大肠湿热则肠澼泄痢，黄芩清肺，肺清则通调水道，而湿热下逐，肠肺复其燥金之气，而泄痢愈矣”。在此运气条件下选用，可谓切中运气病机。
吴士瑛附有医案引证：“道光庚子七月，治章嘉鳌令正，怀胎七月，患痢七日即产，产后痢仍不止，舌绛无津，口渴唇燥，里急后重，脉弦数大，烦躁不安，暑邪化燥，加以新产后营血大伤，邪火反炽，进黄连阿胶汤化裁获愈”。
从开阖枢论治痢疾
三阴三阳的开阖枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。《伤寒论》六经病乃是六经正常“开阖枢”作用障碍的结果。
吴士瑛于《痢疾明辨·滑脱》篇说：“滑脱每见于久痢之后，三气之邪已尽，五脏之气不固，所以不过微黄稀水，并无赤白冻，亦无里急后重，小便不赤，口舌不燥，脉沉细而弱，审定属虚寒者，方可用温涩之剂，仲景所谓阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤，以赤石脂禹余粮汤，必如此而后可”。
赤石脂禹余粮汤语出《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”。
吴士瑛基于开阖枢角度加以阐释，引证清代王子接《绛雪园古方选注》语：“仲景治下焦利，重用固涩者，是殆以阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤耳。若以理中与之，从甲己化土，复用开法，非理也。当用石脂酸温理气，余粮固涩胜湿，取其性皆重坠，直走下焦，从戊己化全阖法治之。故开太阳以利小便，亦非治法。惟从手阳明拦截谷道，修其关闸，斯为直接痛快之治”。
少阴为阴之“枢”，少阳为阳之“枢”，少阴少阳为全身气化运动的枢纽，若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，少阴转枢出入失责，则阴阳气不相接。转“枢”不利，气化失常，百病始生。在《痢疾明辨·痢疾发癍疹》篇，针对时疫，吴士瑛指出：“若转疟疾，从少阳之枢而出，均属生机”，彰显其对开阖枢理论的娴熟运用。
结语
综上可知，吴士瑛行医治学，力倡“通其意则灵，不通其意则滞，善用其意则巧，不善用其意则拙”，“读书泥古非师古，因证施方不执方”。秉承龙砂医学善用运气学说的传统，与姜体乾、孙御千等龙砂运气大家交往甚多，并时有会诊切磋，其以六经统论痢疾，并列秋燥、邪陷、时疫、滑脱四纲，遵《黄帝内经》“必先岁气，无伐天和”之明训，参合运气变化治痢，“证之变化，随岁气而转旋”，“论秋燥亦因岁气盛衰”，据岁运产后痢不禁黄芩、白芍，卓有见地。