CJD少见表现和鉴别诊断

Creutzfeldt⁃Jakob 病是由朊蛋白感染所导致的中枢神经系统变性疾病，病程短、进展迅速，病死率高达100%。而CJD的主要特点是快速进展性痴呆。快速进展性痴呆作为一个临床综合征很少被研究。有人把快速定义为1年，但是准确的发病时间有时不能获得。快速进展性痴呆可以对一些变性病痴呆相互鉴别开。90%的CJD患者在1年内从正常状态到死亡。CJD患者的认知障碍和神经系统障碍的进展以几周或1个月来观察，而不是以6个月或者1年。这与常见的痴呆不相同。并不是所有的快速进展性痴呆患者都是CJD。其中需要排除常见中毒、代谢以及感染性疾病。

    CJD的亚型

一共分为，散发型、获得型（变异型、医源型）、遗传型。

散发性在CJD中最常见，约占全部CJD患者的85%，发病原因多不明确，一般认为和横向传播、prp基因突变等相关。

获得型包括变异型和医源型。变异型主要是使用被感染的动物。而医源型主要是由于硬脑膜移植、角膜移植、注射来源于感染尸体垂体的生长激素和促性腺激素，以及使用被污染的深部脑电图探针和神经外科手术器械等。

遗传型CJD一般有家族史，可通过检测突变的PrP基因获得。

CJD临床表现

一般在CJD晚期，各型CJD的表现相似，主要表现为无动性缄默，眼睛常常睁开，但无眼球追踪，偶尔出现自发性或者惊吓相关阵挛。如果吞咽功能保留，或者应用其他支持治疗，这种状态可以存活数周，甚至一年。散发性CJD，发展快的病人在数周内即可进入这种状态，有10%的患者超过1年。

散发性CJD的首发症状常常不典型，如：头痛，不适感，咳嗽，头晕，人格、情绪和记忆力改变，其首发症状多种多样，导致鉴别困难。典型的临床表现为快速进展性痴呆（广泛的认知域受累：记忆、执行、行为异常，计算力和语言功能障碍）、小脑性共济失调、肌阵挛、锥体束和锥体外系运动症状，还常常伴有高级视觉功能异常。

不典型的CJD表现增加诊断难度。1、单纯的认知障碍（~15%），可能被误诊为阿尔兹海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆的快速形式；2、共济失调表现（~10%），常常见于获得性CJD，常常被误诊为小脑或脑干疾病，如血管病、肿瘤或副肿瘤以及免疫炎性反应；3、视觉表现或Heidenhain变异型（~5%），偏盲或暗点、错觉、幻觉、扭曲和复视，此型进展迅速，常常就诊于眼科，误诊为白内障；4、精神症状（~5%），变异型CJD可出现精神症状，抑郁、人格改变在疾病早期常见，然而散发性CJD疾病早期可出现偏执、视幻觉和激越，常常误诊为精神疾病。卒中样起病或皮质基底节综合征（~2%）较罕见；丘脑症状（~2%），如睡眠障碍、末梢痛、还可表现为植物神经异常：心悸、体温调解异常、高血压或体位性低血压。

CJD患者的临床特点。箭头的宽度代表症状出现相对的比例。CJD患者随着疾病的进展，最后都会发展为无动性缄默。

因为CJD病人起病隐袭，常常一开始被误诊为其他病，所以建议常规进行血液分析、生化、甲状腺功能、维生素B12、血清梅毒、副肿瘤抗体。进行影像学检查，如DWI和FLARI、EEG和脑脊液常规检查、1433蛋白、S100b、aβ和tau蛋白，实时振荡诱导转化试验（RT-QUIC）。

筛查疑似CJD患者	二线试验
基本血液检验：血常规、生化、钙、镁、维生素B12、HIV、甲功、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、炎性标记物	血氨、药物浓度（根据病史）
血清学：抗VGKC抗体、抗NMDAR抗体、梅毒	特殊感染血清学检查（如：莱姆病），以及副肿瘤
影像学：MRI，特别是DWI，怀疑中枢系统淋巴瘤或炎性时行强化检查	DSA（血管炎、瘘、血管内淋巴瘤）
EEG：常规检查	肌电图和神经传导速度
CSF：细胞学、生化、寡克隆带、14-3-3蛋白、S100b蛋白、RT-QUIC试验、aβ和tau蛋白	NMDAR脑炎、麻疹、JC病毒和其他脑炎的PCR
PRNR：基因学	痴呆基因学检测
尿液：感染相关检测	脑活检

影像学

典型的影像学改变为纹状体、大脑皮层或丘脑DWI或FLARI高信号，可以这三个部位同时出现或者单独出现。皮层信号改变常常是斑片状或者广泛的，且位置不易受伪影控制（比如额叶），不应出现强化和占位效应。丘脑枕高信号可以出现在变异型CJD，有较高的特异性和敏感度。散发型患者MRI 表现为广泛性皮质萎缩，T2WI显示枕部皮质高信号而无枕叶萎缩、双侧基底节对称性高信号伴轻度皮质萎缩为其特征性改变，但也可表现为显著不对称性，很少累及苍白球，增强后无强化效应。

脑电图

脑电图的敏感性较差，一般出现的CJD的晚期，可有三分之二的患者出现周期性三相波，对于散发性CJD有较高的诊断价值，但中毒性脑病、桥本脑病、以及其他变性病痴呆也可出现。

脑脊液

细胞数增多较少见。随着疾病的进展，有蛋白可释放入脑脊液，包括14-3-3蛋白、S100b和神经特异性烯醇酶。80%的患者存着以上以上蛋白异常，其反应组织的迅速损伤。目前新的脑脊液检查，如实时振荡诱导转化试验特异性较高，其主要是通过循环震荡破坏朊蛋白的聚集性，在过量的重组朊病毒蛋白中孵育，通过增加的硫黄素T荧光来检测诱导的朊病毒蛋白错折叠（因此为实时）。

鉴别诊断

一、常见的变性病

阿尔兹海默病及路易体痴呆的快速进展形式，但是影像学可以迅速进行鉴别诊断，主要表现为全脑的萎缩，肌阵挛、共济失调和运动症状可以在变性病中出现。

二、免疫介导脑炎

1、NMDAR脑炎：自身免疫性脑炎的最常见形式，最初认为和年轻女性卵巢畸胎瘤相关，此病可以有非特异性前驱期，后进展为行为和精神行为异常、早期的全身性或局灶性癫痫发作（不常见于CJD），面部运动障碍在NMDAR脑炎中也较常见。患者MRI可出现丘脑枕及皮层异常信号，但常常伴有强化和占位效应。

2、VGKC脑炎：此为CJD最需要排除疾病，因其影像学常常相似，可累及基底节区和皮层，临床症状方面，可以出现周围神经病变，如神经性肌强直、自发性运动神经兴奋导致的抽搐或僵硬，自主神经功能障碍；也可出现中枢神经病变，如短暂或频繁的癫痫发作，影响同侧面部和手臂，称为面臂肌张力障碍，睡眠障碍，记忆障碍或行为异常，低钠血症常常能够提示诊断。

3、桥本脑病：作为CJD的鉴别诊断，通过检监测甲状腺功能和抗甲状腺过氧化物酶可作出诊断，虽然有报道，甲状腺功能亢进也可出现在甲状腺功能正常患者中。

三、感染

1、进行性多灶性白质脑病：机会致病菌，常见于免疫抑制或缺陷患者，一般认为是JC病毒感染所致。因为其临床表现为快速进展性无力，且常常累及视觉传导或小脑，有时被误诊为CJD，但是其50%患者发生全身性癫痫发作，这于CJD不同。

2、亚急性硬化性全脑炎：由于童年感染麻疹病毒导致，影像学可和CJD相似，伴有早期昏睡、行为改变，继而出现肌阵挛、癫痫和认知障碍，脑脊液检查发现麻疹病毒即可确诊。

四、中毒代谢性脑病

1、WE：因硫胺素缺乏导致的急性脑病，一般表现为眼肌麻痹、共济失调和精神症状，常常需要紧急注射维生素B来治疗。WE的影像学部分可和CJD重叠。

2、肝性脑病：可以出现相似的的影像学，但症状学不相符，此外，高氨血症还可出现在少见的尿素循环障碍的遗传病中。

四、肿瘤或副肿瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤或血管内淋巴瘤可以出现快速进展性痴呆，但常常伴随癫痫、上运动神经元症状，但诊断较难。

五、血管性

大血管卒中、硬脑膜动静脉瘘、可逆性后部脑病、原发性中枢神经系血管炎可模仿CJD。

六、其他形式的朊蛋白病

遗传性和医源型朊蛋白病常常进展没有CJD快，因此简便较难，常见的遗传性朊蛋白并可以表现为缓慢进展性共济失调、伴有远端感觉障碍、缺少腱反射。医源型朊蛋白病程较CJD稍慢，表现为共济失调，伴或不伴认知障碍。