渗透性髓鞘脱失综合征二例
渗透性髓鞘脱失综合征(Osmotic demyelination syndrome，ODS)是一种发生在中枢神经系统的特殊脱髓鞘疾病。根据发生部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症(Central pontine myelinolysis，CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(Extrapontine myelinalysis，EPM)。因其病因的特殊性，患者常常收治在非神经科的各临床科室，如对其认识不足容易引起误诊误治。为了进一步提高对该病的认识并积极预防，现报道收治的2例病例并进行文献回顾。
病例1：患者女性，47岁，2014年8月11日因“突发精神行为异常3d”入院。患者22岁时有“产后大出血”病史。半年余前被家属发现反应迟钝，做事慢，有时目光呆滞，与人交流少，但平时生活尚能自理。患者入院10d前于我院内分泌科诊治为“腺垂体功能减退症”，当时有血钠偏低107.9mmol/L，迅速补钠至正常(血钠变化过程详见表1:)，予“甲状腺素、强的松”替代治疗好转后出院。入院3d前家属发现其思睡，爱躺在床上睡觉，情绪淡漠，不爱讲话，讲话颠三倒四，对答不正确，遂前往某外院就诊，查脑电图示“广泛轻度异常脑电图”，头颅MRI示“双侧基底节区对称性异常信号”。转来我院。
查体：T36.5℃，神清，定时、定向力差，近记忆力、计算力、执行力差，神清，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力肌张力正常，四肢腱发射(+)，双侧巴氏征未引出。感觉共济运动检查无异常。
辅助检查：头颅MRI：双侧苍白球、尾状核、豆状核异常信号。甲功示：FT3为2.0pmol/L(2.8~7.1pmol/L)，减低。
追溯病史，患者2014年7月26日予补充3%氯化钠，150mlBid；2014年7月28日减为3%氯化钠150mlQd；2014年7月30日予3%氯化钠200mlQd；后停止静脉补钠。
此次入院后予地塞米松20mgQd静脉滴注，并逐渐减量。2014年8月20日始患者出现症状加重，情绪低落，记忆力明显减退，有答非所问，自发语言少。2014年8月24日意识模糊，大喊大叫，四肢僵硬，伴有肢体不自主抖动，小便失禁。查体：血压137/84mmHg，双瞳等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，伸舌不合作，四肢强直，肌张力增高，肌力检查不合作，双侧巴氏征未引出。予复查头颅MRI(结果见图1)。2014年8月26日意识模糊较前改善，定时、定向力可，计算力差，执行力较前改善，四肢活动可。
表1:例1患者入院前血钠变化过程
病例2：患者女性，46岁，2016年7月28日因宫颈癌化疗后1周，入住于我院肿瘤科。既往体健。患者因白带增多半年行妇科检查示：宫颈菜花样肿块，直径4.5cm，活检病理示：宫颈显著浸润性鳞状细胞癌，暂无法行手术，于外院开始予紫杉醇脂质体+顺铂化疗1个疗程，化疗期间患者恶心、呕吐较重，持续时间长，感全身乏力明显，故转来我院。
入院查体：Bp118/64mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧Babinski征(-)。四肢腱反射(+)。颈软，两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率78次/min，律齐，无杂音。腹平软，双下肢不肿。辅助检查：宫颈活检病理(2016年7月12日，本院)：宫颈显著浸润性鳞状细胞癌。入院诊断：子宫颈癌伴盆腔淋巴结转移。入院后查血生化结果(详见表2:)，2016年7月28日予3%氯化钠200mlQd；2016年7月30日始予3%氯化钠100mlBid；直至2016年8月7日停止。
表2:例2患者入院后血钠变化过程
患者2016年8月7日始出现讲话音调低、饮水呛咳、四肢无力。查体：Bp110/60mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，构音不清、饮水呛咳，伸舌居中，四肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧Babinski征(+)。四肢腱反射(+)。请我科会诊，予查头颅MRI(结果见图2：)。
例1患者给予地塞米松、限水、补充甲状腺素治疗后症状好转。例2给予地塞米松、B族维生素、营养神经及加强支持治疗后症状好转，目前仍于肿瘤科住院治疗中。
CPM于1950年首先报道：1位38岁的男性酗酒患者突发痉挛性四肢瘫痪和假性延髓麻痹。尸解发现其脑桥底部两侧有对称性类似蝙蝠的病灶，其病理特点示：髓鞘溶解，而神经细胞轴突完好。1959年Adams将本病命名为脑桥中央髓鞘溶解症。因为该病在病理学上髓鞘的脱失不伴炎症反应，与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同而没有使用“脱髓鞘"的概念。后来人们将脑桥以外类似的对称性病理改变称为EPM，EPM可累及尾状核、壳核、丘脑、大脑皮质及皮质下白质等部位。
以往ODS均为尸解病例，20世纪90年代以后，随着影像技术的发展，高分辨率CT和MRI使生前诊断成为可能，尸检证实ODS预后极差，死亡率估计过高，存活者遗留有严重的神经功能缺失。MRI的广泛应用使ODS生前诊断率提高，相当一部分ODS预后良好，神经功能损伤可得到相当程度的恢复，部分病例甚至临床症状完全消失。
20世纪50年代随着液体疗法的普遍应用，ODS的报道逐渐增多，并被认为是一种医源性疾病，20世纪80年代，低钠血症快速纠正的ODS致病作用得到动物实验证实，Laureno等曾给犬重复注射血管加压素和腹腔内输注水，使犬产生严重的低血钠(100~115mEq/L)，进而给犬输注3%的高渗盐水，血钠浓度异常后48h内犬开始瘫痪，尸检显示髓鞘溶解对称出现在桥脑中央、丘脑、内囊区和皮质下白质。
但病因仍有争议，因部分ODS并无低钠血症或血钠水平显著升高，从而提示还有别的机制参与。一般来讲，常见病因还有慢性酒精中毒、营养不良、肝硬化、尿毒症、严重创伤、垂体手术、恶性肿瘤等。分析本组病例，均因在各种疾病治疗过程中出现低钠血症，在纠正低钠血症的过程中发病，例1存在腺垂体功能减退症，例2为恶性肿瘤，有化疗后恶心呕吐等原因，均有营养不良。
导致低钠血症的原因很多，继发性肾上腺皮质功能减退可导致低钠血症；甲状腺功能低下导致低钠血症的病例也时有报道，但机制尚不明确。
目前有3种假说：
第一，甲状腺功能低下可导致抗利尿激素分泌不当综合征，通过肾小管对水的重吸收增加和抑制近曲小管对钠重吸收而导致低钠血症；
第二，甲状腺功能低下患者可能存在肾小球滤过功能障碍和肾血流量减少；
第三，还可能由于心钠素合成减少而导致低钠血症。
例1患者内分泌系统受累，曾有低钠血症，于内分泌科快速补钠后出现智能下降、精神行为异常，后期出现四肢肌张力增高等锥体外系症状，头颅MRI出现特征性表现，符合EPM诊断。例2患者以宫颈癌为首发疾病，予化疗后出现低钠血症，经过快速补钠后出现延髓麻痹、四肢瘫痪等，头颅MRI示脑桥中央、基底节部对称性多发病变，CPM/EPM诊断明确。
头颅MRI的特征性表现是诊断ODS的关键。以双侧对称性受累为特征，CPM呈脑桥基底部位T1W1低信号，T2WI高信号的蝶形病灶，EPM则表现为双侧尾状核、豆状核、壳核、丘脑等部位对称性T1W1低信号、T2WI高信号，在Flair加权中异常信号更清楚。有报道约3/5的CPM合并EPM，2/5EPM单独存在。
CPM临床症状的轻重与病变累及锥体束的部位及程度有关，其典型临床表现是假性球麻痹、中枢性四肢瘫和特殊的意识状态。EPM主要见于基底节、小脑白质、大脑皮质深部及附近白质，常可导致锥体外系症状，如共济失调、肌张力障碍和帕金森综合征等。
ODS患者常出现双相病程，初期为原发疾病及低钠血症引起的全脑症状，当低钠血症纠正后症状好转，数日后病情恶化，以构音障碍、吞咽困难(皮质延髓束受累)和四肢瘫(皮质脊髓束受累)为临床特征，也可出现闭锁综合征。例2患者出现典型的双相病程，病情恶化后出现双侧皮质脑干束和皮质脊髓束受损的表现。例1患者主要表现为长期低钠血症快速纠正后病情反而加重，四肢肌力下降不明显。
ODS患者预后并不一致，伴发病的严重程度、脱髓鞘的范围和广泛程度，各患者潜在的可逆程度等均是影响预后的因素。Monoge等报道34例渗透性脱髓鞘综合征中，脑桥中央髓鞘溶解症和脑桥外髓鞘溶解症中死亡2例，其余1/3恢复，1/3部分恢复生活尚需帮助，1/3患者生活不能自理。Musan等报告6例脑桥中央髓鞘溶解症全部好转。本研究2例患者经早期诊断、积极治疗，截止目前均部分恢复生活尚需帮助，预后尚可。
由于严重低钠血症本身可以引发代谢性脑病、严重脑水肿，但快速纠正又可能引发CPM、EPM的发生，如此两难的处境经常让医师难以权衡利弊。尽管目前尚无标准的处置方案，但多数学者赞同应该快速纠正急性发生的低血钠，而慢性发生的低钠血症须予缓慢纠正，一般纠正的速度不超过10mmol/L/d(最好不超过8mmol/L/d)，部分学者建议在刚开始纠正了低钠血症以后，应该将血钠维持在轻度低钠血症一段时间。但无论什么情况下，无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体。
一旦CPM已经发生，有学者主张重新回到低血钠状态，可能有利于病情的恢复。其他治疗包括丙种球蛋白、血浆置换等方法。
参考文献（略）