罕见吉兰-巴雷综合征变异型多颅神经炎1例报道并文献复习
多颅神经炎(polycranial neuritis, PCN) 是最近报道的一种罕见吉兰-巴雷综合征 (Guillain-Barrésyndrome, GBS) 谱系疾病。现在报道一例患者。
患者, 男, 35岁, 急性起病, 病前1周有“感冒”病史, 平素身体健康。主要临床表现为双侧眼球活动受限伴复视, 构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、胸闷及咳嗽费力, 伴四肢稍乏力及远端麻木, 无晨轻暮重、胸腹部束带感、二便障碍等。
体格检查：双侧眼球各向活动受限, 右侧周围性面瘫, 双侧软腭下垂、咽反射消失, 四肢腱反射减低, 四肢肌力近端IV级、远端V-级, 四肢远端浅感觉减退, 无病理征及共济失调。
辅助检查示：血清抗GQ1b抗体Ig G (++) 、抗GD1b抗体Ig G (+) , 脑脊液抗GQ1b抗体Ig G (+) ；
脑脊液：细胞数为0, 总蛋白955 mg/L, 白蛋白621 mg/L, 呈蛋白细胞分离现象；
头颅及颈胸段脊髓MRI：未见异常；
四肢肌电图：未见明显异常；新斯的明试验 (-) ；风湿免疫全套未见异常。
患者最终诊断为PCN, 予以6次二重滤过、激素及相关对症治疗。3周后患者球麻痹及呼吸困难症状明显改善, 双侧眼球活动仍受限。2月后随访, 患者双侧眼球可自由活动, 无复视。
GBS是1916年由Guillain和Barré等人首次提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性神经疾病, 多累及四肢, 伴或不伴颅神经受累, 主要特点为双下肢或上肢对称性迟缓性肌无力, 病程发展呈单相性, 病情多在4周内达到高峰, 脑脊液呈蛋白细胞分离特点。
随着研究的不断深入, 陆续发现了一系列GBS变异型, 如Miller Fisher综合征 (Miller Fisher syndrome,MFS) 、Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brain stem encephalitis, BBE) 、颈-咽-臂型等, 与GBS经典型相较临床症状时有重叠, 多伴有空肠弯曲菌前驱感染或血清抗神经节苷脂抗体阳性。
GBS经典型和GBS变异型构成一组病因和病理生理机制相关联的疾病谱系, 即GBS谱系疾病。
2014年Wakerley等提出了新的诊断分类标准, 基于目前对每种疾病表型的共同病理生理特征的理解, 对GBS和MFS进行了新的分类。这一新的诊断分类标准将GBS分为经典型和局灶型 (例如颈-咽-臂无力、伴有感觉异常的双侧面瘫) , 将MFS分为不完全型 (例如急性眼外肌麻痹、急性共济失调型) 和中枢神经系统型 (Bickerstaff脑干脑炎) 。这一分类标准囊括了绝大多数GBS或MFS亚型, 却无法定义一些罕见亚型。
PCN是最近报道的一种罕见GBS谱系疾病, 以多发的颅神经受累为显著表现, 与GBS临床特征一致, 但不符合MFS或其他GBS亚型的诊断标准。
2015年Wakerley等回顾和总结了15例以往报道的与GBS相关, 单纯表现为多组颅神经病变的病例。15例患者平均发病年龄为40岁, 80%有前驱感染症状。所有病例均为单相病程, 临床症状在数周或数月内进展, 起始症状为眼肌麻痹或球麻痹。颅神经受累的平均数量为6根 (范围3~10) , 93%的患者表现有眼外肌麻痹症状, 73%有面部无力或麻木, 87%有球麻痹症状。20%的患者颅神经受累显著不对称。脑脊液蛋白细胞分离现象见于67%的患者。15例患者中8例进行了血清抗神经节苷脂抗体谱的检测, 其中3例患者血清抗GQ1b抗体阳性, 1例血清抗GT1a抗体阳性。因此Wakerley等提出, PCN应视为GBS的眼咽亚型, 具有GBS的疾病特点, 但仅表现为眼肌和咽喉肌无力, 而无肢体无力或共济失调, 半数患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体尤其是抗GQ1b抗体。
研究表明, 神经节苷脂GQ1b在动眼、滑车和外展神经以及肌梭等处表达丰富, 而GT1a则主要表达于舌咽、迷走神经等处。值得注意的是, 抗GQ1b抗体可与GT1a产生交叉反应, 而抗GT1a抗体则与包括GQ1b在内的其他神经节苷脂无交叉反应性, 这或许可以解释为何抗GQ1b抗体阳性的患者常常合并球麻痹, 而仅抗GT1a抗体阳性的患者较少出现眼外肌麻痹的症状。
Wakerley等提出了PCN的诊断标准：诊断必备条件：
(1) 单侧或双侧眼球运动 (颅神经III,IV, VI) 和口咽肌 (颅神经IX, X, XI,XII) 无力；
(2) 无共济失调、意识障碍和显著的肢体无力；
(3) 单相病程, 发病至颅神经受累高峰时间在12 h至28 d之间, 继而达到平台期；
(4) 排除其他可能的诊断 (包括但不限于脑干梗死、重症肌无力、肉毒中毒等) 。
高度支持诊断的条件：
(1) 前驱感染症状；
(2) 反射减低；
(3) 脑脊液蛋白细胞分离；
(4) 提示神经病变的神经生理学证据；
(5) 抗GQ1b或抗GT1a Ig G抗体阳性。
本例患者的临床资料基本符合上述诊断标准, 诊断明确, 较为典型。接受二重滤过、激素等治疗后, 该患者临床症状明显好转, 未遗留明显后遗症。
综上所述, PCN属于GBS的罕见变异型, 由于其临床表现的非特异性, 通常需要在排除其他以此为主要临床表现的疾病后再考虑为GBS。由于此类疾病较为罕见, 病例报道不多, 如认识不足易出现误诊、漏诊。本文通过对典型病例的报道及文献复习, 加深临床医生对此类罕见疾病的认识。
参考文献（略）