系统性红斑狼疮中医特色诊治
蝶形红斑关节痛，高热脱发肾伤重。
心悸周痹阴阳毒，中药激素免疫控。
通络除痹补气阴，清热凉血化瘀风。
【概述】
系统性红斑狼疮是一种侵犯人体多系统的自身免疫性疾病,因此病变遍及全身,以皮肤和肾损害最早和最为严重。常见临床症状有不规则发热或弛张性高热、皮肤蝶形红斑、脱发、关节疼痛、蛋白尿等。
该病多发生于20-40岁的中青年,以女性居多。其病程迁延,临床病程长,病死率极高。我国流行病学调查其患病率达70.4/10万,患者人数达百万之多,是困扰医学界的难题之一。
根据本病的临床特点,当属于中医学的“鬼脸疮”“阴阳毒”“胡蝶丹”“马樱丹”“日晒疮”范畴。伴有发热的又可属“温毒发斑”;因肾损害而见浮肿者,属“水肿”范畴;心脏损害出现心慌者,可称“心悸”;呼吸系统受累以咳喘为主或有胸腔积液者,可称为“咳嗽”“喘证”“悬饮”;以关节肢体疼痛为主者,属于“痹症”;因本病可累及全身引起周身关节肌肉疼痛,故又可称为“周痹”;如肝损害出现巩膜黄染、肝大不适者,可归为“黄疸”“胁痛”“癥积”;血液系统病变以慢性虚弱表现为主者,又可属“虚劳”病证。
【临床症状表现】
1.患者早期出现发热乏力。
2.皮肤受日光或其他紫外线照射后出现皮疹,脱发等。伴有口腔黏膜病变,常出现鼻黏膜溃疡或牙龈炎。
3.关节炎是本病最早出现的临床表现,关节病变多为对称性,最易受累的关节为近端指间关节、膝和腕关节,出现肌痛、肌无力、肌压痛等肌炎。
4.患者肺部受累,出现胸痛、咳嗽、呼吸困难。
5.患者肾受损,若不在早期死于肾外疾病,绝大多数都会发生狼疮肾炎。
6.患者并发精神神经系统疾病的表现以癫
最为常见,其次为脑血管病。表现为偏瘫、偏身感觉减退、视野缺损、失语等。如脑神经麻痹、颅内压升高、无菌性脑膜炎、横贯性脑膜炎、小脑共济失调、震颤舞蹈、周围性神经病、头痛、眩晕等。
7.患者合并心脏病变,包括心包炎、心肌炎、心瓣膜病变、冠状动脉病变、心律失常和高血压。有的患者出现血管炎。
8.患者合并消化体统疾病,如胃肠道病变,常见食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等;肝也是常累及的脏器之一。
9.患者可出现血液系统异常,以贫血最为常见;白细胞、血小板计数减少也不少见。患者常有骨髓增生低下、血浆蛋白异常等表现。
【检查诊断】
1.血清抗核抗体(ANA)敏感性高,活动期患者90%阳性,滴度>1∶80有诊断价值,周边型特异性较高,其他类型有斑点型、均质型和核仁型。
2.血中可测出多种与细胞核成分相应的自身抗体,其中ds-DNA抗体对本病敏感剂特异性高,且滴度与疾病活动密切相关。
3.Sm抗体阳性率20%～30%,为SLE标志性抗体。
4.狼疮带试验特异性高;血清补体下降与疾病活动相关;狼疮细胞(LEC)活动期阳性率高;免疫球蛋白IgG、Ig M常升高;T淋巴细胞亚群检查CD3和CD8减少,CD4相对增多,活动期CD4/ CD6常>2,合并脏器损害比率更高;约20%患者梅毒血清反应假阳性;约80%患者活动期红细胞沉降率升高;肝肾损害可有肝、肾功能异常。
5.50%患者出现红细胞、白细胞、血小板计数减少。
6.活动期间患者出现SIL-2、TNF-α等干扰素等细胞因子增高。
【诊治思路】
本病临床表现复杂,相似病较多容易误诊或漏诊,辨别诊断至关重要,要与感染性疾病、风湿性关节炎、类风湿关节炎、病毒性肝炎、皮肌炎、干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性硬化病、风湿热、白塞病等相鉴别。
中医治疗中,辨证分型也较复杂,要辨证辨病结合,对轻、中型患者单用中医治疗,也能获得比较好的疗效,可以减轻临床症状和改善实验室检查指标。对中、重型患者,宜采取中药与激素和免疫抑制药结合治疗,即可明显减少西药的不良反应和并发症,又可减少激素或免疫制药用量或维持量,以便巩固治疗和防止发生疾病的反跳或复发。
【证治方药】
1.毒热炽盛型
[主证] 壮热,面部蝶状红斑,关节肌肉酸痛,皮肤紫斑,烦躁口渴,神昏谵语,手足抽搐,大便秘结,尿短赤。舌质红绛,苔黄腻,脉洪数,或弦数。
[治宜] 清热解毒,凉血滋阴。
[方剂] 清热地黄汤、清瘟败毒饮加减。
玄参15克,生地黄、生石膏、鲜芦根各30克,牡丹皮、赤芍、栀子、青黛、紫草、知母各10克,连翘12克。水煎服,每日1剂。
2.阴虚内热型
[主证] 持续低热,五心烦热,斑疹黯红,自汗,盗汗,心慌乏力,懒言,关节痛楚,足跟痛,腰酸,脱发。舌质红,或舌光无苔,脉细数。
[治宜] 养阴清热。
[方剂] 青蒿鳖甲汤、知柏地黄汤加减。
天冬、麦冬、秦艽各12克,玄参、青蒿、炙鳖甲、生地黄各15克,知母、黄柏、牡丹皮、山茱萸、银柴胡、地骨皮各10克。水煎服,每日1剂。
3.肝肾阴虚型
[主证] 不发热或偶遇低热,局部斑疹黯褐,腰酸腿痛,关节轻度酸楚,毛发脱落,月经不调或闭经,或伴有头晕目眩,耳鸣,口燥咽干,大便偏干,小便黄。舌质红少津,苔薄黄,脉细数。
[治宜] 滋阴肝肾。
[方剂] 六味地黄丸加减。
生地黄、熟地黄、山药、泽泻、刘寄奴、落得打、猪苓、茯苓各15克,天冬、麦冬各12克,山茱萸、牡丹皮各10克。水煎服,每日1剂。
4.脾肾阳虚型
[主证] 面色无华,面目四肢水肿,腹胀满,腰膝酸软,神疲乏力,足跟痛,肢冷面热,口干咽燥,尿少或尿闭,或见悬饮,胸胁胀满,气促,喘咳,痰鸣,精神萎靡。舌质淡,舌体胖嫩,苔薄白或腻,脉沉细弱。
[治宜] 健脾益肾,温阳利水。
[方剂] 济生肾气丸、真武汤加减。
茯苓、泽泻、山药、干地黄、车前子各15克,白术、白芍、牡丹皮、熟附子、山茱萸、川牛膝各10克,干姜6克,肉桂3克。水煎服,每日1剂。
5.风湿热痹型
[主证] 以关节肌肉症状为主,症见大小关节肿胀酸痛,肌肉酸痛不适,或伴低热。舌质红,苔黄糙,脉滑数,或细数。
[治宜] 祛风清热,蠲痹通络。
[方剂] 白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。
生石膏、赤小豆、生薏苡仁各30克,知母、黄柏、滑石(包煎)、防己、蚕沙(包煎)各10克,连翘12克,桂枝8克。水煎服,每日1剂。
6.瘀热痹络型
[主证] 双手指瘀点累累,变白变紫,口疮,下肢红斑甚者溃烂,低热缠绵,烦躁易怒,关节肌肉疼痛,脱发,月经不调。舌黯红有瘀斑、瘀点,脉细弦。
[治宜] 化瘀清热,蠲痹通络。
[方剂] 四妙勇安汤、四妙丸加减。
全当归、赤芍、牡丹皮、黄柏各10克,生地黄20克,玄参、苦参、木瓜、生薏苡仁、海风藤各15克,金银花30克,连翘12克,甘草5克。水煎服,每日1剂。
7.气血两虚型
[主证] 面色苍白,神疲乏力,汗出,心悸气短,眩晕耳鸣,月经量少、色淡或闭经。舌淡苔白,脉细无力。
[治宜] 补气养血。
[方剂] 黄芪桂枝五物汤、归脾汤加减。
黄芪20克,人参、白术、当归、白芍、酸枣仁、龙眼肉各10克,茯苓、熟地黄各12克,炙甘草、桂枝、远志各6克,附子8克,肉桂(后下)3克,大枣5枚。水煎服,每日1剂。
【常用中成药】
1.雷公藤制剂 按说明书服用。
2.青蒿素片 按说明书服用。
【外治法】
针灸疗法 取穴以手、足阳明经为主,均为双侧。Ⅰ型:天枢、委中、陷谷、大陵、阳陵泉;Ⅱ型:曲池、合谷、迎香、风池、劳宫、涌泉;Ⅲ型:百会、曲池、合谷、足三里、商丘、命门;Ⅳ型:膻中、气海、合谷、太冲、章门、内关、印堂。隔日1次,平补平泻,留针30分钟。
【食疗方】
1.薏苡仁羹 薏苡仁15～30克,白糖适量,薏苡仁煮烂,放白糖,每日1碗,有健脾消斑之功。
2.芡实参芪煨猪肾 芡实30克,党参、黄芪各20克,猪肾1具,将猪肾剖开去其筋膜,洗净后与上述三味药共放入锅中,加水适量煎汤即成。
3.丝瓜饮 老丝瓜1条,白糖适量。将丝瓜洗净切碎,加水适量,煮沸30分钟,静置片刻,去渣,加白糖即可,可当茶饮用。
4.地黄枣仁粥 生地黄30克,酸枣仁30克,大米100克,将酸枣仁加水研碎,取汁100毫升,生地黄加水煎取汁100毫升,大米煮粥,待粥将熟时加入酸枣仁汁、生地黄汁,煮至粥熟即成,每日1次。
5.大蒜炖黑鱼 大蒜100～150克,黑鱼400克,黑鱼除肠杂,大蒜剥去皮,放砂锅内加适量水,隔水炖熟服,不加调料。
6.鲜绿豆芽汁 鲜绿豆芽500克,白糖适量。将绿豆芽淘净,以洁净纱布包好,绞取汁液调入白糖,当茶饮用。
【康复须知】
系统性红斑狼疮患者以药物治疗为主,病程很长,在治疗中大多无须要住院,只在家中按时服药就能控制好病情,使狼疮处在稳定期内。科学合理的饮食起居对系统性红斑狼疮患者的健康有重要的促进作用,反之则可能会引起病情复发或加重。
1.科学饮食,不适宜吃的食物
(1)蔬菜类:香菜、香菇、芹菜、紫云英等属光敏性食物,凡有光过敏的患者,不宜食用。胡椒、辣椒、大蒜、葱、姜等辛辣刺激性食物不宜食用。菠菜可能增加狼疮性肾炎的蛋白尿、管型尿;花菜可能加重脱发,也不宜食用。
(2)海鲜类:鱼虾螃蟹等海鲜类食物,可能引起部分患者出现变态反应或引起病情复发,最好避免食用。
(3)水果:有光过敏的患者禁食无花果;过敏体质患者慎食菠萝、芒果、杨梅;高钾患者应少吃橘子、香蕉等。
(4)肉类:羊肉、狗肉、鹿肉、马肉、驴肉等性温热,不宜食用;胆固醇高者,应禁食动物内脏、蛋黄、带鱼、猪脑等。
2.养成良好的生活习惯
(1)不宜接种各种疫苗。
(2)不宜饮酒、吸烟。
(3)冬季应避免寒冷刺激,防止冻伤;夏季应避免直接在阳光下照射,防止光过敏发生。
(4)应该尽量避免劳累,保持乐观的心态,积极面对生活。日后如感觉不适应及早与自己的经治医师联系,并到专科医院就诊,及早控制。因此,红斑狼疮病人,大可放心结婚生儿育女。（彭先髦）