溃疡性结肠炎的影像检查进展
导读
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，结肠镜结合病理检查是诊断的金标准，但结肠镜不能评价肠壁及肠外情况，且为有创检查，患者依从性差。影像学检查在UC的诊断、病情评估、治疗决策、效果评价及随访中发挥了重要的作用。具体检查包括US、X线、CT、MRI和核医学显像。本文就UC的多项影像学检查在临床中的进展作一综述，探讨各种影像检查的应用价值。
1.超声
经腹肠道超声（trans abdominal bowel US，TBUS）具有无辐射、简单、易重复等优势，可用于UC的辅助诊断、活动性评估及长期随访，尤其是小儿UC患者的首选检查。早期认为TBUS在IBD的筛查方面作用有限，但研究表明TBUS对UC的早期诊断率较高，各报道对其诊断的敏感性及特异性结果不一，敏感性从48%到100%，特异性由82%至90%。另外徐晓蓉等认为TBUS对UC的诊断与肠镜的符合率为83.3%。TBUS对不同肠段定位的准确性不同，对于乙状结肠和降结肠的敏感性较高，可高达98%，对直肠的敏感性最低，只有15%。
近年来，学者们通过使用TBUS对肠壁厚度、血流分级及动脉阻力指数的综合评估判断UC患者是否处于活动期。灰阶超声最容易观察肠壁增厚的程度，能量多普勒可观察到肠壁内微小低速血流，两者联合是判断UC活动性的可靠方法，诊断率达100%。国外学者通过建立肠壁血管化程度半定量分型来判断IBD的活动性，常用方法为Limberg分型，分级越高，疾病越活跃。王迎春等总结了16例UC患者治疗前后肠系膜上、下动脉的血流参数及频谱形态，结果显示左半结肠受累时，肠系膜下动脉的血管截面积增大，收缩期峰值流速及平均流速增快，血流量增加；全结肠受累时肠系膜上动脉的阻力指数及脉动指数减低。和内镜相比，TBUS诊断UC活动度的准确性为89%。TBUS还可用于评价疗效及预后。
一项前瞻性研究应用结肠镜及US随访了74例UC患者，随访时间分别为3，9，15个月。结肠镜对类固醇药物治疗的效果评估采用Baron评分，超声的评分标准则根据肠壁厚度及肠壁内血流的程度综合评估。结果表明US可替代结肠镜进行中～重度UC患者短期治疗效果的评估。两者3个月时的评分可以预测15个月时UC患者的预后。
2.X线
钡灌肠（barium enema，BE）分为单对比造影和双对比造影，其中结肠气钡双对比造影检查是目前最佳的X线检查方法，可直观、全面地显示UC的黏膜变化、病变范围，对UC进行诊断及病情评估。根据病变侵犯部位及时间不同，UC在结肠气钡双对比造影的表现不尽相同。若病变侵犯黏膜层，表现为无名沟及小区增粗、模糊；若侵犯黏膜下层，则可表现为小钡斑或小毛刺状改变；若穿透黏膜下层，则表现为“双边征”及“纽扣征”的溃疡。若患者处于急性期，表现为散在多发斑点状及不规则龛影；若UC反复发作，则可见假息肉形成及出现铅管样狭窄。
有学者应用白芨硫酸钡混悬剂进行X线结肠造影检查，较常规应用硫酸钡的检查对显示结肠黏膜、充盈缺损、肠管狭窄情况等更加清晰、准确。同时白芨具有止血作用，对易出血的UC检查更为有利。LooseHW等学者比较了BE与结肠镜在22例UC患者的诊断中的价值，结果表明BE对病变范围的低估率为18%。
3.CT
MSCT具有扫描速度快，空间和密度分辨率高，后处理能力强大等优势，能够较好地评估UC的肠壁、黏膜及肠管周围改变，做出较准确的定位、定性诊断，并评估病情严重程度，从而指导治疗。
有研究表明MSCT对UC的检出率为68.46%，对病变范围的判断随着范围增大，与肠镜的符合率增加，最大为81.63%。病变范围反映了疾病的严重程度，可根据范围大致判断病情。刘丹等人回顾性分析了48例UC的病例资料，其中肠壁水肿分层、肠壁增厚诊断UC的敏感性较好，黏膜强化和黏膜气泡影诊断UC的特异性较高。与肠镜相比，行MSCT检查的患者耐受性好，不存在穿孔的风险，同时MSCT较BE显示黏膜情况更加直观，但CT对诊断早期炎症性肠病不敏感。同时MSCT存在辐射及剂量大的问题，尤其是对青少年。
CT及增强CT可鉴别IPAA术后正常储袋及储袋炎、临界储袋与储袋炎，但不能鉴别正常储袋与临界状态。随着CT设备软硬件的不断升级，CT结肠成像（CT colonoscopy，CTC）成为近年来结肠影像学研究的热点。CTC是在螺旋CT采集容积数据的基础上，应用先进的计算机图像后处理技术，模拟光学内镜获得三维图像的一种检查方法。CTC可多方位、多角度观察肠壁、肠腔及周围病变，对诊断IBD具有独特的优越性。有研究表明CTC诊断UC的慢性改变的敏感性和特异性均为100%，CTC可能代替结肠镜评估缓解期的UC病变范围，但有的研究认为CTC对UC的辨别力较低，可能由于样本量较小，需要大样本研究。CTC是一项有发展潜能的医学影像新技术，但不能区别病变粘膜色泽，对粘膜水肿、浅表溃疡均不如肠镜敏感。目前CTC应用于IBD的研究较少，多用于结直肠肿瘤与结肠息肉方面。
多层螺旋CT肠道造影（MSCT enterography，MSCTE）是通过口服对比剂充盈肠道后，由静脉注入对比剂，然后行MSCT扫描，最后对获得的图像进行三维重建。MSCTE能一站式观察全消化道的肠壁和肠管内外病变，有助于IBD的诊断，判断疾病活动度并指导治疗，但同CTC一样，难以显示肠壁黏膜轻度炎症及浅表溃疡等。杨晓燕等人应用CTE检查对35例确诊的UC患者进行影像评估，充分证明CTE对UC活动期的诊断及临床分度的判断均有较高的价值。出现肠壁分层、结肠袋消失、肠系膜血管增多、肠系膜淋巴结肿大的比例明显增多，这些征象可以作为评价UC活动期严重程度的重要指标。肠壁增厚及黏膜异常强化提示轻度UC可能性大；若同时出现黏膜下气泡则提示中度UC可能性大；而同时出现肠壁分层、结肠袋消失及肠系膜淋巴结肿大，提示重度UC的可能性大。相对健康人，IBD患者发生骨质疏松或骨折的风险较高，应及早对活动期IBD患者开展骨质疏松筛查和风险评估。
CTE联合生物力学分析可评估IBD患者的骨质健康，研究报道CTE能够鉴别骨质疏松及骨质减少，前者的敏感性为85.7%，特异性为98.5%，后者的敏感性为85.1%，特异性为85.4%。
4.MRI
随着MRI技术的改进，使其应用于IBD成为可能，MRI具有安全、无辐射等优势，能提供良好的软组织对比度，可客观地显示病变，辅助诊断UC，并定量评估病情活动性，为临床决策、观察疗效发挥重要作用，尤其适用于年轻及儿童UC患者的长期随访。主要检查方法有常规MRI、扩散加权成像（difussion weighted imaging，DWI）、动态增强MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）、MR结肠成像（MR colonography，MRC）、MR肠道造影（MR enterography，MRE）及MR波谱成像（MR spectroscopic imaging，MRSI）等。
研究表明MRI对IBD诊断的灵敏度及特异度远高于CT，但目前有关IBD的MRI的资料尚少，关于UC的更少，仍需要大样本的比较研究。结合文献，轻度活动期UC表现为肠壁略增厚，扩张性降低；中度到重度活动期表现为肠壁增厚及水肿、溃疡、结肠袋消失、肠壁异常强化、肠系膜血管增粗及周围肿大的淋巴结。MRI显示肠黏膜病变不如BE检查，但显示病变累及的范围、严重程度及与周围组织的关系效果较好。有研究表明平衡稳态自动进动序列（fast imaging employing steady-state acquision，FIESTA）冠状位可直观地显示全结肠的全貌，并可清晰地显示肠壁面凹凸不平、肠腔狭窄、浆膜面光滑等UC活动期的表现，但可产生黑线样伪影，可能漏诊一些小病变。单次激发快速自旋回波序列（single shot fast spine echo，SSFSE）T2WI的出现提高了MRI结肠图像的清晰度，减少了呼吸及自身蠕动的伪影，结合脂肪抑制T2WI可用于鉴别UC的活动性与非活动性，活动期时黏膜下层为水肿；而非活动期为脂肪沉积。SSFSET2WI还可以显示活动期UC肠壁的分层状改变。
DWI能在体地检测组织内水分子的扩散运动，较常规图像更形象、直观地反映了UC肠壁内部的微观结构。DWI评估UC及判断病变范围较为可靠，对UC的诊断的敏感性可达92.7%。联合表观扩散系数（apparent diffusion coefficicnt，ADC）值可定量评估UC，对鉴别活动组与非活动组具有较高的诊断效能。当选取最佳ADC阈值为1.4×10-3mm2/s时，其灵敏度及特异度分别为83.33%和76.92%。具体表现为活动组肠壁DWI呈明显高信号，ADC伪彩图表现为蓝色，ADC值减低；非活动组肠壁DWI仍表现为高信号，但程度较活动组减低，部分接近邻近小肠信号。ADC伪彩图呈红黄色，ADC值高于活动组。
应用DCE-MRI通过计算信噪比（signal tonoise ratio，SNR）、SIb/m（SIb/m=SIb/SIm，SIb为肠壁信号强度，SIm为腰大肌信号强度）及达峰时间（time to peak，Tpeak）等参数值，并结合UC临床活动指数（clinical activity index，CAI）及红细胞沉降率（erythrocytese dimentation rate，ESR）可对UC活动度进行定量评估，其中SIb/m对鉴别活动组与非活动组及非活动组与对照组的诊断效能更大，SNR、SIb/m与CAI、ESR呈正相关。活动组UC特点为肠壁强化峰值最高，Tpeak最短，时间-信号曲线（time-signal intensity curve，TIC）呈速升缓降型，T peak平均值为（141±56.66）s。当选取SIb/m最佳阈值为2.6时，其诊断活动性UC的灵敏度、特异度分别为83.3%和70.5%。Tpeak时间的长短反映UC病变血管生成的特征，为鉴别活动组与非活动组提供了关键信息。
MRC同CTC一样，是应用专门的计算机软件对扫描的原始数据进行图像后处理。Ajaj等认为MRC有望成为替代内镜组织活检进行IBD活动性监测或是评估疗效的方法。不同文献对其诊断UC的敏感性及特异性报道不一，敏感性最高可达88%，最低只有59%，特异性最高可达100%。有研究入组50例UC患者，用MRC与肠镜进行活动度及严重度评估的对比，表明与其评估结果相关性很高，其中肠壁强化程度、肠壁水肿，淋巴结增大及木梳征四个参数诊断UC处于活动期的敏感性为87%，特异性为88%。在北美的许多地方，MR肠道造影（MR enterography，MRE）已经代替消化道透视及CTE成为炎症性肠病的一线检查。早期研究显示MRE对肠壁增厚、增强及淋巴结肿大检出的敏感性均不如CTE。
MRE及MRC与肠镜具有密切的相关性，可以考虑辅助或替代肠镜检查，尤其是当肠镜检查有禁忌或患者疾病严重不能完成检查时。Bezabeh等应用1H-MRS结合多元性光谱数据进行UC与CD的鉴别诊断，准确率高达98.6%。没有1例UC误诊，仅1例CD被误诊。在所能区分的1H-MRS中具有诊断意义的波谱包括牛磺酸、赖氨酸及脂质。目前应用MRI进行术后储袋情况的研究报道较少。与CT、DCE-CT及MRI相比，DCE-MRI检查评分系统对鉴别正常组、临界组及储袋炎组的诊断能力最强。
5.核医学显像
核素炎症定位显像是一种灵敏度高的检查方法，有助于早期UC的诊断，确定病变范围，判断疾病活动度及评价疗效。核素标记白细胞显像是目前公认的金标准。Charron M等回顾性分析了313例经过核素标记白细胞显像检查的患儿（UC占38例），其中106例行肠镜检查，103例行CT检查（无CTE）。核素标记白细胞显像及CT分别与肠镜比较，前者对IBD的诊断更敏感，敏感性为92%，特异性为94%。核素标记白细胞显像除了能定性诊断UC外，还能半定量地分析疾病的严重程度。对于活动度的评估中，核素标记白细胞显像参数与临床IBD活动度的一些指标（C反应蛋白、血沉及内镜等）的变化水平相一致。
此外由于111In-Oxine半衰期较长，还可通过收集1天或4天的大便，测其标记白细胞量来判断炎症性肠道疾病的活动度。总而言之，核素标记白细胞成本高，费时，易受众多因素影响，需要特殊设备及专业技术，故在推广应用上受限。正电子发射型计算机断层显像（positron emission tomography，PET）是核医学领域中比较先进的功能影像检查技术，PET/CT检查是一项将PET与CT联合的手段，不仅可以增加解剖信息，而且可以定量地评估IBD，评估疾病范围、活动度及治疗反应。一项15例轻-中度UC活动期患者的研究中，PET与肠镜在辨别疾病范围的比较中有较好地一致性。PET/CT对于评估UC的活动性具有很高的敏感性，可以用来检出亚临床炎症。另一项仅有5例IBD患者的研究（UC占2例），PET显示随着手术的成功而放射性显著下降。PET检查费用高，具有辐射，在儿童IBD患者中应用也很有限，需要进一步探索。
来源：医学影像学杂志2016年第26卷第6期