【SEUD 会议速递】子宫内膜异位症药物及手术治疗热点
2020年11月3日至6日的子宫内膜异位症与子宫疾病学会(SEUD)大会正在进行中。子宫内膜内异症(简称“内异症”)是一种严重危害女性健康的慢性病，其诊治一直是历届SEUD大会的焦点，本届会议也有诸多亮点呈现。现将部分内容整理如下，以飨读者。
内异症的手术治疗需平衡获益和风险1
西班牙L. Trillo等研究者对2014年1月-2019年12月进行内异症手术的308例患者(平均年龄38岁)进行了回顾性描述性研究，以分析三级护理中心内异症的手术结果和手术并发症发生情况。
结果显示，接受腹腔镜手术的病例占89.6%，4例需转为开腹手术。中位住院时间为5天。手术结果和并发症发生情况如下所示：
图1. 手术结果和手术方式
图2. 术中及术后并发症
结论：内异症患者多为育龄期女性，应避免行根治性切除术以保留生育能力。此外，应向患者解释手术治疗的劣势，使患者与外科医生就治疗达成共识。
多次手术治疗的内异症患者
更易发生疼痛2
疼痛是内异症的特征之一，严重影响患者生活质量，特别是行多次手术治疗的患者，这类内异症患者的疼痛症状特点有何表现？
这项纳入意大利和中国4家医院218例患者(年龄25-45岁)的观察性横断面研究，一组为初次接受手术治疗的患者(n=150)，另一组为既往接受过多次手术治疗的患者(n=68)。术后对患者进行了结构化问卷调查。
接受初次手术治疗的患者中，78%的患者为卵巢型内异症，3.2%的患者为深部浸润型内异症(DIE)，5.5%的患者为卵巢型内异症合并DIE，13.3%的患者仅为浅表型内异症。手术方式包括子宫内膜异位囊肿切除术(84.8%)、卵巢切除术(4.1%)，粘连切除术(21.1%)、肠结节切除术(2.8%)、肠切除术(0.9%)以及子宫切除术和卵巢切除术(2.8%)。两组患者均有痛经、慢性盆腔痛、性交困难、排尿困难、泌尿系统异常和排便困难等表现。与接受初次手术的患者相比，接受过多次手术的患者术后排尿困难(47.5% vs. 29.7%，P=0.025)和CPP(52.4% vs. 41.4%，P=0.028)的比例更高(图3)，其他症状组间无统计学差异。
图3. 接受初次手术和多次手术患者的症状特点
结论：接受过多次手术治疗的患者较年轻且术后更容易发生疼痛。不建议对年轻患者行手术治疗。
激素治疗影响浅表型腹壁
内异症的腹腔镜表现3
浅表型内异症可表现为多种表型，识别病灶类型对于合适的诊断和治疗至关重要。美国AG Cope等研究者进行了一项回顾性队列研究，目的是评估激素治疗对浅表型内异症腹腔镜表现的影响。
研究纳入2015年9月-2018年11月的188例浅表型内异症患者。所有患者均由经过微创妇科手术专门培训的外科医生在学术型医疗中心进行手术。所有病例均进行了全面细致的腹膜检查，并切除了所有的可见病灶，以获得所有内异症病例。通过回顾手术视频确认腹膜病灶，并与每个病理标本相关联。手术时，根据患者是否接受激素治疗将病灶分为两类。
结果显示：
580个内异症阳性腹膜活检样本中有300个来自接受激素治疗的患者。包括：雌激素-孕激素联合治疗(n=105，35.0%)、仅孕激素干预(n=153，51.0%)、促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂(n=15，5.0%)、仅雌激素干预(n=7，2.3%)、芳香化酶抑制剂(n=6，2.0%)或多种方法联合(n=14，4.7%)。
使用激素的患者：
✲
出现透明病灶的可能性增加3.36倍(95%CI 1.54-7.34，P=0.002)；
✲
特定患者的同一区域中同时存在透明和白色病灶的可能性增加2.89倍(95%CI 1.07-7.85，P=0.037)。
未使用激素治疗的患者：
✲
出现红色病灶的可能性增加2.22倍(95%CI 1.43-3.57，P<0.001)；
✲
出现蓝色/黑色病灶的可能性增加2.0倍(95%CI 1.30-3.13，P=0.002)；
✲
出现红色和白色病灶的可能性增加1.96倍(95%CI 1.20-3.23，P=0.007)，出现红色和蓝色/黑色病灶的可能性增加4.17倍(95%CI 1.82-9.09，P<0.001)，特定患者同一区域中同时存在红色、白色和蓝色/黑色病灶的可能性增加2.70倍(95%CI 1.03-7.14，P=0.043)；
无论使用激素与否，血管性、黄色、白色、棕色和皱褶病灶等均无显著差异。
结论：使用激素和未使用激素治疗的患者接受手术治疗时的病灶表现存在差异。本研究数据有助于在腹腔镜检查时恰当地识别内异症，并强调切除所有类型的病灶对于确保完全切除和准确诊断疾病至关重要。
从以疼痛为中心的角度对内异症
进行治疗评估具有重要意义4
盆腔痛是内异症患者的常见症状。激素治疗或手术治疗仅针对异位子宫内膜病变，而无法缓解外周和中枢神经系统敏化导致的盆腔痛。部分患者在药物或手术治疗后仍然会持续疼痛，痛觉敏化可导致内异症患者症状加剧并可能易患其他慢性病。
西班牙Quintas-Marquès L等研究者对2016年-2018年间接受腹腔镜手术治疗的90例内异症患者的数据进行了分析，目的是评估术前对内异症伴CPP的患者进行以疼痛为中心的评估的重要意义。
结果显示，10例(11%)患者术前在CPP病房就诊，均接受药物治疗。8例(80%)患者伴CPP，VAS> 7。6例(60%)患者既往接受过手术治疗。使用修订的ASRM分类对内异症进行分期(II期：10%；III期：30%；IV期：60%)，并根据国际指南进行治疗。6例(60%)患者因术后仍持续存在盆腔疼或疼痛加剧而进行了相同的随访咨询。
结论：内异症相关CPP需全面考量，既要考虑内异症病灶引起的疼痛，也要兼顾外周敏化和中枢敏化引起的疼痛。从以疼痛为中心的角度进行医学评估至关重要。治疗内异症的同时，还需要通过疼痛教育、认知或物理疗法等降低疼痛敏化，以获得更好的疗效。
参考文献
1.
L.TRILLO,ET AL. ENDOMETRIOSIS SURGICAL MANAGEMENT: FINDINGS, PROCEDURES AND COMPLICATIONS.PRESENTED AT SEUD 2020.
2.
Tommaso Capezzuoli,et al.PAIN SYMTOMSCHARACTERISTICS OF ENDOMETRIOTICPATIENTS AND MULTIPLE SURGICAL TREATMENT.PRESENTED AT SEUD 2020.
3.
AG COPE,ET AL.IMPACT OF HORMONE USE ON LAPAROSCOPIC APPEARANCE OF SUPERFICIAL ENDOMETRIOSIS LESIONS.PRESENTED AT SEUD 2020.
4.
QUINTAS-MARQUÈS L,ET AL.EVALUATION OF PATIENTS WITH ENDOMETRIOSIS UNDERGOING A SURGICAL TREATMENT FROM A PAIN-CENTERED PERSPECTIVE.PRESENTED AT SEUD 2020.
仅供医疗卫生专业人士参考
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