按方抓药高热持续无解，加用化湿药一剂热退，辨证论治是关键
上周一我正在陪家人休假外出，突然接到一个老病号发来的短信，说她家4岁的小孙子（几乎不到半岁就在开始跟着我）昨天开始发高烧，体温最高接近40℃，去了附近的妇幼医院做了血常规、新冠病毒核酸未见明显异常，口服解热镇痛药及中成药后症状稍减轻，但是仍有高热。得知我不在广州后，问我上次高热时开的3剂中药服用2剂即完全好了，家里还剩一副中药，问我能否拿来吃？
我看了一下，是麻杏石甘汤合升降散加减，简单问了一下是否有汗以及大便情况，得知无汗、没有大便，我就让她尝试一下，有什么不舒服随时就诊。
三天后再次发信息和我联系，告知我服药后仍有高热，持续在39℃左右，得知我已经回到广州且晚上出诊，再次尝试和我联系。
星期四晚上如约见到发烧5天的小朋友，保险起见，重新复查了血常规，仍然提示病毒感染。询问了一下，现在主要是在中午及夜间睡觉的时候体温比较高，一般都超过39℃，白天体温稍平稳，也在38℃以上，伴有胃纳差、精神差、大便5日未解、小便黄。因为是小孩子，问不出太多信息，所以我把注意力主要集中在视诊上。小孩子嘴唇非常红，舌边尖也很红，舌苔中后部黄腻少津，指纹粗大色青，脉浮数，典型的湿热夹积化燥的病人，我赶紧交代身后跟诊的两个学生留意这个小患者的唇色及舌像，注意动态随访对比。
看到这里，我终于知道为什么之前服用麻杏石甘汤合升降散了无寸功了！因为患儿本次感冒和十一期间明显不同，是明显夹湿了，湿不去而单纯宣表则徒劳无功。因此转变为达原饮合升降散法，重在开达膜原、宣通湿热，以达到湿去热孤的目的。
医院晚上没有中药，遂嘱患者赶快拿处方外出抓药一剂先服用，8:30患儿奶奶再次发信息询问，中药已经在药店买了，但是草果没有另外包，问我能否一起煮，得到答复后开始煮药。第二天上午，主动发信息告诉我，服药后体温开始下降，昨天夜间睡觉体温最高37.7℃，到了晚上再次随访，白天一天（包括午睡）均未再发热，仍有些咳嗽，嘱继续就诊。
星期六上午再次来到门诊，期间一直无发热。变化最明显的是患儿的唇色和舌像，口唇及舌质颜色明显转淡，黄腻苔也化了。
临证体会：该患儿持续高热不退，挟湿为患是关键。叶天士有云：或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。因此化湿是退热的关键。根据我们诊治外感热病的经验，化湿去热最强的草果，其次是豆蔻，再其次才是苍术、藿香之流。因此如果湿邪为患，采用白虎达原饮（这是跟随我校著名温病大家彭胜权教授习得，即达原饮合白虎汤）清利湿热的力度远胜于甘露消毒丹。其次，为什么加滑石和大黄？因为挟湿加芦根、滑石之流（叶天士温热论），其次膜原距离胃腑较近，常有从阳明入里化燥之变，因此瘟疫论里面多有达原饮加大黄的变法，这也算是活学经典得到的启发了。
或许会有人说，患儿已经持续高热5天了，不服药也该退烧了，一剂药退热纯粹是侥幸。当然也不能排除这种因素，但是我们在临床上用这种方法一剂退热的案例比比皆是，辨证用药的经验也值得借鉴和分享。